Dica do autor: Hiperplasia endometrial complexa com atipia é um achado com potencial elevado de evolução para carcinoma endometrial ou de coexistir com carcinoma invasivo não detectado na biópsia inicial. O manejo depende da idade, da vontade reprodutiva e do risco cirúrgico. Em mulheres que já completaram a reprodução, a conduta que reduz de vez o risco de progressão é a histerectomia, pois remove o órgão de origem da lesão. Em pacientes mais jovens ou que desejam preservar a fertilidade, existem estratégias conservadoras com progestágenos (oral ou DIU liberador de levonorgestrel) com vigilância rigorosa, mas isso exige acompanhamento estreito e aceitação do risco. O detalhe prático importante: durante a cirurgia, a avaliação intraoperatória (congelação) pode identificar carcinoma oculto; se fosse encontrada neoplasia invasiva, o plano cirúrgico muda — muitas vezes indicando anexectomia e estadiamento. Assim, para uma mulher de 46 anos com hiperplasia complexa com atipia que não busca fertilidade, a histerectomia é a recomendação padrão; a preservação ovariana pode ser considerada caso não haja evidência de câncer e se o risco pessoal for baixo, mas isso precisa ser discutido com a paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Terapia hormonal oral contínua com progesterona é uma opção conservadora válida quando se quer preservar a fertilidade ou quando o risco cirúrgico é proibitivo. Porém, em hiperplasia complexa com atipia em mulher na faixa dos 40–50 anos que já não deseja gestação, essa conduta não é a preferencial como tratamento definitivo. O pulo do gato é que a atipia aumenta muito a chance de câncer oculto ou progressão; portanto, apenas progestágenos deixam um resíduo de risco que, na prática, não é aceitável como primeira escolha definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Ablação/endometrectomia por histeroscopia pode controlar sangramento, mas não trata adequadamente hiperplasia atípica, porque pode deixar tecido endometrial profundo ou focos de carcinoma fora da área tratada e impede avaliação histológica completa. Quando houver atipia, ablação é contraindicação como terapia definitiva — a chance de coexistência de carcinoma torna essa opção arriscada.

Alternativa C: INCORRETA. Curetagem fracionada para obter maior representação tecidual tem utilidade diagnóstica em casos de amostra insuficiente ou discordância clínica/imagem, mas neste caso já houve biópsia histeroscópica mostrando hiperplasia complexa com atipia — o diagnóstico está estabelecido. Repetir curetagem apenas para “ter mais tecido” não altera a necessidade terapêutica: com atipia, a conduta curativa indicativa é cirúrgica, salvo exceções para preservação de fertilidade ou alto risco cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel é uma boa ferramenta para tratamento conservador de hiperplasia endometrial sem atipia e tem sido usado também em casos selecionados de atipia quando a paciente deseja preservação uterina e aceita seguimento intensivo. Mesmo assim, em mulher de 46 anos sem indicação de preservação uterina e com atipia estabelecida, o DIU não é a opção de escolha como tratamento definitivo — o risco residual e a necessidade de vigilância frequente tornam essa estratégia subótima em relação à histerectomia.

Alternativa E: CORRETA. Histerectomia total é a conduta recomendada como tratamento definitivo para hiperplasia endometrial complexa com atipia em paciente que já não deseja gestação. A preservação de ovários pode ser considerada em mulheres pré‑menopáusicas sem fatores de risco adicionais e com avaliação intraoperatória (congelação) negativa para carcinoma, conforme descrito — se a congelação revelar neoplasia, amplia‑se a cirurgia para incluir anexectomia e procedimentos de estadiamento conforme necessário. Fique ligado: atualmente, quando possível, prefere‑se via minimamente invasiva em vez de laparotomia, mas o princípio terapêutico permanece a remoção uterina como forma de eliminar o risco de progressão.

Resposta: Alternativa E