Dica do autor: O pulo do gato para resolver essa questão é entender o que significa um teste de progestágeno (desmame com progestágeno) negativo — ou seja, ausência de sangramento por privação após uso de medroxiprogesterona. Quando a paciente não sangra após o progestágeno, há duas possibilidades principais: ou o endométrio não está suficientemente estimulado por estrogênio (hipoestrogenismo), ou há impedimento mecânico do sangramento (alteração da cavidade uterina / saída). Em mulheres com antecedentes de ciclos normais que desenvolvem amenorreia secundária, o primeiro passo já foi feito: excluir gravidez. O próximo passo racional é diferenciar entre insuficiência estrogênica (p.ex. falência ovariana prematura/insuficiência ovariana) e problemas anatômicos (sinéquias/obstrução). Para investigar insuficiência ovariana, dosar FSH e estradiol é útil — FSH elevado de forma sustentada sugere falência ovariana; estradiol baixo confirma falta de estimulação endometrial. Para investigar obstrução ou sinéquias, o exame de imagem (ultrassom transvaginal) e, se indicado, histerossalpingografia ou histeroscopia são fundamentais. Síndromes como MRKH cursam classicamente com amenorreia primária (paciente sem menarca) e não com perda de ciclos em alguém que já menstruou; portanto não se encaixam bem em amenorreia secundária. Já a síndrome dos ovários policísticos costuma ter anovulação com presença de estrogênio suficiente para formar endométrio, de modo que o teste de progestágeno geralmente leva a sangramento de privação — logo, um teste negativo torna PCOS menos provável. Em resumo: teste progestagênico negativo pede pesquisa de FSH/estradiol e avaliação anatômica uterina; menopausa ou insuficiência ovariana prematura continuam como hipóteses relevantes até serem descartadas.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é caracterizada por aplasia mülleriana com ausência congênita do útero e parte superior da vagina e tipicamente manifesta-se como amenorreia primária em mulheres com desenvolvimento puberal normal. Nossa paciente já teve menstruação anteriormente e um parto, portanto MRKH está fora do quadro e não faz sentido “afastá‑la” com estrogênio+progestogênio. Além disso, a resposta ao estrogênio+progestógeno não é o método diagnóstico para MRKH — o exame físico e a imagem definem melhor essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de sinéquias uterinas (síndrome de Asherman) costuma estar associada a procedimentos intrauterinos (curetagem por aborto, curetagem pós‑parto, infecção uterina), mas não é absolutamente dependente de abortamento. A ausência de história de aborto diminui a probabilidade, mas não a afasta por completo — por exemplo, manobras instrumentais no pós‑parto ou endometrite podem causar sinéquias. Além disso, sinéquias explicam bem a ausência de sangramento após progestágeno (o endométrio pode estar presente, mas a saída está comprometida). Logo, não se pode afirmar categoricamente que Asherman está afastada apenas porque não houve aborto.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome do ovário policístico não é corretamente “afastada pela dosagem de FSH e LH”. Para começar, o diagnóstico de SOP é clínico/ultrassonográfico e bioquímico baseado em critérios (anovulação oligo‑/amenorreia, sinais de hiperandrogenismo e imagem ovariana), e a relação LH/FSH isolada tem baixo valor diagnóstico. Além disso, na SOP há geralmente estrogênio suficiente para proliferar o endométrio, de modo que o teste de progestágeno costuma produzir sangramento de privação — ao passo que aqui não houve sangramento, o que torna SOP menos provável. Portanto, a afirmação está equivocada em forma e conteúdo.

Alternativa D: CORRETA. A possibilidade de menopausa prematura (insuficiência ovariana precoce) não está afastada. Mulher de 34 anos com amenorreia secundária, teste de progestágeno negativo e beta‑hCG negativo levanta a hipótese de falta de estrogênio; a dosagem de FSH e estradiol é indicada — FSH persistentemente elevado (em geral >25–40 mUI/mL) e estradiol baixo sustentam o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura. Até que essas dosagens e investigação anatômica (ultrassom/histeroscopia se necessário) sejam feitas, não se pode excluir menopausa precoce.

Resposta: Alternativa D