Dica do autor: Hoje o paradigma é bem direto: trata-se de tratar todo indivíduo infectado pelo HIV o quanto antes. O objetivo do tratamento antirretroviral (TARV) imediato não é só recuperar linfócitos CD4, mas reduzir doença oportunista, diminuir mortalidade, prevenir complicações não-AIDS (doenças cardiovasculares, neoplasias, disfunção renal/hepática) e — de quebra — cortar a transmissão viral pela via sexual e vertical. O pulo do gato é entender que a contagem de CD4 deixou de ser o gatilho único para iniciar terapia; ela continua útil para avaliar risco de infecções oportunistas e guiar profilaxias, mas não como requisito para começar TARV. Hoje, o ideal é oferecer tratamento assim que o diagnóstico é confirmado, com esquema potente, seguro e preferencialmente baseado em inibidores de integrase. Em pacientes com infecções oportunistas graves (ex.: tuberculose meníngea, criptococose meníngea) pode haver indicação de adiar o início por algumas semanas para reduzir risco de IRIS — então fique ligado nesses cenários particulares. Também é recomendado o início rápido (às vezes no mesmo dia) quando possível, desde que haja rastreio inicial básico e orientação adequada ao paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Começar TARV apenas quando CD4 < 350 células foi prática adotada no passado, quando os riscos e benefícios do tratamento precoce ainda eram mais incertos. Essa estratégia já levou a atrasos inadequados no controle da replicação viral e aumento de eventos clínicos evitáveis. Hoje não se espera o CD4 cair a esse patamar para iniciar terapia.

Alternativa B: INCORRETA. Limitar o início do tratamento a CD4 < 250 células é ainda mais restritivo e obsoleto; historicamente servia para quem tinha alto risco de AIDS definida, mas atualmente adiar tratamento até esse limiar aumenta morbidade e mortalidade evitáveis. Não é a conduta atual.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de doença definidora de AIDS é sim indicação para iniciar TARV sem demora, mas não é condição necessária para começar: se você esperar pela doença definidora, estará postergando prevenção e aumento de risco para o paciente e para a comunidade. Ou seja, não só pacientes com doença definidora devem ser tratados — todo diagnosticado deve receber oferta de terapia.

Alternativa D: CORRETA. A recomendação atual é oferecer terapia antirretroviral a todo paciente com diagnóstico confirmado de HIV, independentemente da contagem de CD4. Essa estratégia maximiza os benefícios individuais (redução de eventos relacionados e não relacionados ao HIV) e populacionais (redução da transmissão). Atenção: isso não dispensa avaliar CD4, carga viral, genotipagem e rastrear coinfecções — são exames importantes para manejo e profilaxias — nem dispensa considerar circunstâncias clínicas específicas que podem demandar ajuste do momento de início.

Resposta: Alternativa D