Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar paralisia facial central (lesão da via corticonuclear) de periférica (lesão do nervo facial ou núcleo) é sempre observar a participação da musculatura frontal. O neurônio motor superior dá inervação bilateral à porção superior do facial, preservando normalmente o franzir da testa em lesões corticais contralaterais — por isso, em AVC hemisférico vemos fraqueza do terço inferior da face contralateral, com rugas frontais preservadas. Já na lesão periférica (ou do núcleo/neurônio facial inferior) há acometimento ipsilateral de toda a hemiface, incluindo impossibilidade de franzir a testa e fechar o olho. Lesões do tronco encefálico que atingem o núcleo facial costumam vir acompanhadas de sinais adicionais (criptas longas do tronco, pares cranianos associados, alteração sensitiva ou motora contralateral), raramente isolam todo o facial sem outros achados. No caso clínico, a assimetria frontal com dificuldade em franzir testa e fechar o olho do lado direito aponta para lesão periférica do nervo facial direito — ou seja, fraqueza de toda a hemiface direita.

Alternativa A: INCORRETA. Um AVC no hemisfério cerebral esquerdo causa déficit motor facial contralateral (direito) do terço inferior da face, mas preserva a musculatura frontal (franzir a testa). Aqui a paciente tem comprometimento da testa à direita e fechamento palpebral direito prejudicado, o que não bate com lesão cortical contralateral.

Alternativa B: INCORRETA. Um AVC no hemisfério direito produziria paralisia do terço inferior da face esquerda (contralateral), portanto não explica os sinais direitos observados. Além disso, haveria preservação da musculatura frontal ipsilateral ao déficit facial se fosse lesão cortical.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão do tronco encefálico (núcleo facial ou fascículo intra-axial) pode causar paralisia facial periférica ipsilateral, mas costuma vir acompanhada de outros sinais do tronco (por exemplo, alterações da sensibilidade, paresias cruzadas, comprometimento de outros pares cranianos, alteração do nível de consciência ou sinales longos), o que não foi descrito. Como o exame mostrou achado isolado na face direita incluindo a fronte, a explicação mais simples é lesão periférica do nervo facial extratemporal ou intratemporal, não um AVC pontino esquerdo.

Alternativa D: CORRETA. A incapacidade de fechar o olho direito e a assimetria das rugas frontais (fraqueza ao franzir a testa) apontam claramente para comprometimento da porção superior e inferior da hemiface direita — padrão de lesão periférica do nervo facial direito (LMN). O resto do exame neurológico normal reforça ser um quadro isolado do nervo facial, e não um AVC cortical ou do tronco com sinais adicionais.

Resposta: Alternativa D