Dica do autor: Esse caso tem a cara de edema agudo de pulmão cardiogênico: paciente idosa, taquicárdica, hipertensa, hipóxica, com dispneia progressiva e estertores até o ápice — além da radiografia compatível com congestão pulmonar. O pulo do gato no atendimento é reconhecer que aqui o problema é acúmulo agudo de líquido intrapulmonar por falha cardíaca agudizada, e agir rápido para descomprimir o circuito pulmonar. As medidas imediatas incluem suporte ventilatório (oxigênio e, quando há desconforto respiratório ou queda da PaO2, ventilação não invasiva com CPAP/BiPAP) que melhora oxigenação e reduz pré-carga; diurese venosa rápida com furosemida em dose de ataque (ajustada conforme uso prévio de diurético) para remover o excesso de volume; e vasodilatação (nitratos venosos) se a pressão arterial permitir, para reduzir pré e pós-carga e melhorar sintomas. Tudo isso enquanto monitora sinais vitais, saturação, diurese e função renal — e avaliando necessidade de escalonamento (inotrópicos se choque cardiogênico, intubação se falha da VNI). Exames de imagem avançados, antibioticoterapia empírica, anticoagulação plena ou corticoide não são ações de primeira linha aqui, salvo se houver suspeita clara de infecção, embolia pulmonar ou COVID grave confirmada. Ou seja: estabilizar o pulmão e o coração agora, investigar depois com calma.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir tomografia de tórax e iniciar antibiótico empírico atrasa o controle hemodinâmico que é o essencial no edema agudo de pulmão. Não há dados no enunciado que apontem para pneumonia bacteriana (febre, quadro subagudo, leucocitose ou infiltrado lobar focal) — o padrão é de congestão cardiogênica. Tomografia pode até mostrar edema, mas não muda a conduta inicial: tratamento hemodinâmico e ventilatório imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar angiotomografia e iniciar anticoagulação plena pressupõe forte suspeita de tromboembolismo pulmonar. Aqui os achados clínicos (hipertensão, estertores bilaterais até ápice, radiografia sugestiva de congestão) e o antecedente de miocardite/IC apontam mais para insuficiência cardíaca descompensada. Anticoagulação plena sem confirmação pode ser arriscada; angiotomografia só se houver achados que sugiram TEP (dor pleurítica típica, hipoxemia súbita sem congestão, sinais de trombose venosa), coisa que não ocorre neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar teste rápido de COVID e iniciar corticoide conforme Recovery não é a prioridade. Dexametasona é indicada em COVID confirmado que necessite de oxigênio suplementar, mas neste cenário a principal etiologia é cardiogênica; começar corticoide empiricamente não trata o edema pulmonar e pode trazer riscos. Fazer teste pode ser razoável, mas não substitui as medidas urgentes de descomprimir o pulmão.

Alternativa D: CORRETA. Realizar dose de ataque de furosemida, iniciar nitrato endovenoso (se pressão arterial adequada) e instituir ventilação não invasiva é a conduta inicial clássica e correta para edema agudo de pulmão cardiogênico com hipoxemia e desconforto respiratório. Furosemida IV (p.ex. 40–80 mg, ajustando para uso crônico) promove diurese e remoção do excesso de volume; nitrato venoso reduz pré/pós-carga e melhora sintomas quando PA sistólica permitir; VNI (CPAP/BiPAP) melhora oxigenação, reduz trabalho respiratório e frequentemente evita intubação. Monitore pressão, ritmo e função renal, e transporte para unidade com monitorização contínua.

Alternativa E: INCORRETA. Intubação orotraqueal e vasopressores são medidas para insuficiência respiratória refratária ou choque. No momento ela está lúcida, pressionada (hipertensa) e respondendo apenas com piora progressiva de dispneia — a VNI costuma ser suficiente e mais segura inicialmente. Vasopressores são contraindicados na hipertensão sem choque; uso precoce de intubação pode aumentar complicações e só deve ocorrer se houver falha da VNI, deterioração da consciência ou queda da ventilação/oxigenação.

Resposta: Alternativa D