Dica do autor: Numa paciente idosa com comorbidades (diabetes, doença renal crônica) que apresenta quadro subagudo de alteração do estado mental, cefaleia e um pequeno abscesso temporal, o pulo do gato é sempre pensar em agentes que atingem o sistema nervoso central e que acometem populações de risco. Bacilos gram-positivos no LCR em um idoso evocam, de imediato, Listeria monocytogenes — um bacilo gram-positivo, tipicamente associado a formas invasivas em neonatos, gestantes, idosos e imunossuprimidos. Listeria causa meningite/meningoencefalite e pode provocar abscessos cerebrais por via hematogênica; no LCR costuma haver predominância de polimorfonucleares e glicose baixa ou baixo-normal. O tratamento empírico de infecções do SNC em idosos deve contemplar Listeria, porque esse micro-organismo é intrinsecamente resistente às cefalosporinas de rotina; por isso a ampicilina (ou penicilina G) é a escolha clássica — frequentemente associada a aminoglicosídeo para sinergia em casos graves. Fique ligado: outras opções como cefalosporinas de 3ª geração são excelentes para pneumococo e meningococo, mas não cobrem Listeria. No fim das contas, bater o olho e saber que bacilos gram-positivos em idoso = pensar em ampicilina é meio caminho andado.

Alternativa A: CORRETA. Ampicilina é o antimicrobiano de eleição para Listeria monocytogenes. Tem boa atividade bactericida sobre esse bacilo e, em doses altas endovenosas, alcança concentrações terapêuticas no LCR/tecido cerebral quando há inflamação das meninges/abscesso. Em casos graves costuma-se associar gentamicina nas primeiras semanas para efeito sinérgico. Como a paciente reúne fatores de risco e a morfologia aponta para Listeria, ampicilina é a escolha mais apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Azitromicina é um macrolídeo com uso amplo em infecções respiratórias e algumas infecções sistêmicas, mas não é terapia de primeira linha para Listeria no SNC. Além disso, sua penetração no LCR é limitada comparada à ampicilina em meningite ativa e a evidência de eficácia em Listeria invasiva é insuficiente para substituir a ampicilina. Não é a escolha apropriada para esse quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Cefazolina é uma cefalosporina de primeira geração e não cobre Listeria. De modo geral, as cefalosporinas (incluindo as de 1.ª e muitas de 3.ª geração) não são ativas contra Listeria devido a diferenças nos alvos e resistência intrínseca; portanto, usar cefazolina deixaria o agente causal sem cobertura eficaz, sendo inadequada para este caso.

Alternativa D: INCORRETA. Ciprofloxacina e outros fluoroquinolonas têm atividade variável contra Listeria e não são considerados tratamento padrão para meningite/abscesso por esse germe. A experiência clínica e as diretrizes preferem ampicilina (± gentamicina). Além disso, a ciprofloxacina tem penetração no LCR que não é previsivelmente adequada para substituir a terapia dirigida.

Resposta: Alternativa A