Dica do autor: Em idosos polimedicados com bradicardia acentuada (FC ~30 bpm) o pulo do gato é sempre pensar em causas reversíveis antes de sair para medidas invasivas. Fármacos que reduzam a frequência cardíaca — especialmente betabloqueadores e digitálicos — são causas comuns de bradicardia sintomática ou de bloqueios atrioventriculares em doentes com cardiopatia estrutural. Quando o paciente está hemodinamicamente estável (PA adequada, sem sinais de hipoperfusão ou insuficiência respiratória), a conduta inicial prioritária é suspender os agentes causais, monitorizar com ECG contínuo e avaliar função renal, eletrólitos e níveis de digoxina. Atropina e suporte vasoativo têm papel claro quando há instabilidade (hipotensão, choque, síncope repetida, isquemia ou insuficiência cardíaca aguda), e o marcapasso temporário/resolução definitiva com marcapasso permanente fica reservado para bloqueios de alto grau persistentes, refratários ou que não regridem após retirada dos fármacos e correção de causas reversíveis. Em resumo: se o paciente está estável, pare os culpados e monitore; se houver instabilidade ou falha na resolução, avance para atropina, pacing transcutâneo/transvenoso e, se necessário, marca-passo definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar atropina, dopamina ou dobutamina em infusão contínua pela via intravenosa não é a primeira conduta aqui porque a paciente está hemodinamicamente estável (PA 120/70, saturação preservada, sem confusão ou insuficiência aguda). Atropina é indicada em bradicardia sintomática/instável como medida inicial de emergência; dopamina/dobutamina são agentes vasoativos/inotrópicos usados quando houver hipotensão ou choque refratário, não como rotina em bradicardia estável induzida por fármacos. Portanto, uso rotineiro desses fármacos neste cenário pode expor a paciente a efeitos adversos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. Posicionar um marcapasso transvenoso é indicado em bradiarritmias graves com instabilidade hemodinâmica, em bloqueio AV de alto grau sintomático ou quando a bradicardia não regride após retirada de agentes causais e correção de eletrólitos/insuficiência renal. No caso, a paciente está estável, então a colocação imediata de pacing transvenoso é um exagero e acarreta riscos (infecção, complicações mecânicas). Deve-se reservar essa conduta para quem permanece instável ou não responde às medidas iniciais.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o metoprolol e realizar estudo eletrofisiológico (EEF) após 48h não é a estrada certa na urgência. Primeiro, interromper o betabloqueador é correto, mas um EEF não tem papel diagnóstico agudo em bradicardia medicamentosa: o estudo eletrofisiológico avalia substrato arritmogênico e indica terapêutica invasiva quando há suspeita de distúrbio de condução intrínseco não explicado; antes disso deve-se monitorar, checar níveis de digoxina, eletrólitos e função renal. Ou seja, pular para EEF é desnecessário e pouco pragmático no manejo inicial.

Alternativa D: CORRETA. Suspender o metoprolol e a digoxina e manter a monitoração clínica e eletrocardiográfica é a conduta mais adequada de imediato. A combinação de betabloqueador e digoxina em idosa com insuficiência cardíaca explica perfeitamente a bradicardia acentuada; como estável, a medida inicial é interromper os agentes causais, monitorizar em ECG contínuo, avaliar creatinina, eletrólitos (K+, Mg2+) e dosagem plasmática de digoxina se disponível. Se a bradicardia reverter com a retirada dos fármacos e correções, segue-se acompanhamento e ajuste terapêutico; se persistir ou houver instabilidade, passa-se para atropina e, se necessário, pacing e eventual implante de marca-passo definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Esta opção é redundante com outras e não acrescenta um plano prático diferente: se for equivalente a interromper apenas um dos fármacos ou propor conduta invasiva imediata sem indicação clínica, está equivocada. O cerne é identificar e suspender os culpados (tanto betabloqueador quanto digitálico quando há suspeita), monitorizar e só escalar terapia se houver falha ou instabilidade.

Resposta: Alternativa D