Dica do autor: O manejo do diabetes mellitus tipo 2 com falha terapêutica progressiva (HbA1c muito elevada e em piora, apesar de múltiplos antidiabéticos orais em uso) exige reconhecer o momento de transição para a insulinização, sendo essencial escolher o esquema inicial mais seguro e adequado para essa fase de intensificação terapêutica.

• Reconhecimento de falha terapêutica: a persistência de HbA1c muito elevada (11,5%), com piora em relação ao exame anterior (10,5%), mesmo em uso de três classes de antidiabéticos orais (sulfonilureia, biguanida e inibidor de SGLT2), associada a sintomas de descompensação (polidipsia, poliúria), indica falha do tratamento oral combinado, sendo necessária a introdução de insulinoterapia.
• Escolha do esquema inicial de insulinização: em pacientes com diabetes tipo 2 e falha aos antidiabéticos orais, sem sinais de descompensação aguda grave (como cetoacidose), a estratégia recomendada é iniciar insulina basal (NPH ou análogo de ação prolongada), geralmente em dose única noturna (aproximadamente 10 UI ou 0,1-0,2 UI/kg/dia), com ajuste posterior conforme monitorização da glicemia de jejum matinal, permitindo titulação gradual e segura da dose.
• Manutenção ou suspensão de antidiabéticos orais durante a insulinização: a metformina geralmente é mantida mesmo após início de insulina basal, pelo seu papel complementar na redução da resistência insulínica e por não aumentar risco de hipoglicemia; já a sulfonilureia (gliclazida) é tipicamente suspensa ao iniciar insulina, pelo risco aumentado de hipoglicemia quando associada à insulinoterapia, sem benefício adicional relevante nesse contexto.
• Necessidade de reavaliação precoce: diante do início de insulina basal, recomenda-se reavaliação em intervalo curto (dias a poucas semanas) para ajuste de dose conforme resposta glicêmica, e não aguardar um mês completo sem reavaliação intermediária.

Alternativa A: INCORRETA. A suspensão da metformina não é indicada nesse contexto, já que esse fármaco pode ser mantido em associação à insulina basal; além disso, o uso de insulina regular (ação rápida) à noite não é a estratégia mais apropriada para insulinização basal inicial, sendo mais indicada uma insulina de ação prolongada/intermediária.

Alternativa B: INCORRETA. A suspensão da metformina não é necessária neste momento, já que pode ser mantida associada à insulina basal; além disso, o esquema de NPH em duas aplicações diárias não é a conduta inicial mais simples e segura para início de insulinização em paciente ainda em fase de ajuste terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. A suspensão da metformina não é indicada, e o uso de insulina regular em quatro aplicações diárias representa esquema muito mais complexo e intensivo do que o necessário para o início da insulinização nesse contexto, sendo mais apropriado iniciar com insulina basal em dose única.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é suspender a gliclazida (pelo risco de hipoglicemia associado à sulfonilureia quando combinada à insulina), iniciar insulina NPH 10 UI à noite, manter monitorização da glicemia matinal e agendar retorno em sete dias para reavaliação e ajuste da dose.

Alternativa E: INCORRETA. A substituição da gliclazida por glibenclamida não resolve a falha terapêutica já estabelecida com múltiplos antidiabéticos orais; diante da HbA1c muito elevada e em piora, a conduta adequada é a introdução de insulinoterapia, e não a troca entre diferentes sulfonilureias.

Resposta: Alternativa D