Dica do autor: O manejo da hipertensão em paciente com diabetes exige prioridade ao bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) e ao controle pressórico eficiente, pois esses fármacos protegem o rim e reduzem risco cardiovascular. Em idosos ou em pacientes com PA sistólica elevada, a combinação BRA + antagonista dos canais de cálcio (ex.: anlodipino) costuma ser muito eficaz para reduzir TA e eventos; diuréticos tiazídicos (ou tiazídicos-like) também são úteis, mas doses altas aumentam efeitos metabólicos indesejáveis (hiperglicemia, dislipidemia). Betabloqueadores não são primeira escolha na hipertensão sem indicação específica (IAM prévio, arritmia sintomática, insuficiência cardíaca). Quanto ao diabetes, a metformina é a base do tratamento e deve ser titulada até a dose máxima tolerada (geralmente 2000 mg/dia) antes de adicionar drogas com maior risco de hipoglicemia em pacientes mais velhos. No fim das contas, o pulo do gato é garantir bloqueio do SRAA, associar CCB para controle pressórico e otimizar metformina, evitando sulfonilureias de longa ação em idosos e doses excessivas de tiazídicos que pioram o perfil metabólico.

Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa mantém atenolol em dose plena (100 mg) e não otimiza a terapêutica do diabetes (metformina permanece em 1.000 mg/dia). Embora tenha losartana (positivo), a manutenção de betabloqueador em alta dose sem indicação clara não é ideal, pois influencia negativamente a tolerância ao exercício e pode mascarar sintomas de hipoglicemia. A redução da dose do diurético para 25 mg melhora, mas a estratégia geral não corrige o problema glicêmico nem prioriza a combinação BRA+CCB, que costuma ser preferível nesta paciente.

Alternativa B: CORRETA. Aqui temos o bloqueio do SRAA com losartana em dose plena, a adição de anlodipino (CCB) para melhorar o controle pressórico sistólico, e a otimização da metformina para 2.000 mg/dia, o que é razoável diante de HbA1c de 9,2% antes de iniciar outras classes. A redução do atenolol para 50 mg minimiza efeitos metabólicos e colaterais relacionados à dose, mantendo continuidade caso o médico prefira não retirar abruptamente um betabloqueador que o paciente já usa. No conjunto, é a opção que melhor alinha proteção renal/cardio e controle pressórico e glicêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Indapamida é um diurético tiazídico-like com menos impacto metabólico, mas a ausência de bloqueio do SRAA (IECA/BRA) é um ponto fraco num paciente diabético, pois perde-se a proteção renal comprovada. Além disso, mantém atenolol 100 mg, que não é preferível, embora a metformina 2.000 mg seja adequada do ponto de vista glicêmico. No conjunto, falta o componente renal-protetor e cardioprotetor do BRA/IECA.

Alternativa D: INCORRETA. Além de manter atenolol em dose alta e incluir clortalidona, essa alternativa acrescenta glibenclamida — sulfonilureia de longa ação — que é arriscada em paciente idosa pelo maior risco de hipoglicemia. Também não promove otimização da metformina (permanece 1.000 mg). Em suma, associa risco aumentado de hipoglicemia e manejo pressórico subótimo em termos de proteção renal/cardio.

Alternativa E: INCORRETA. Essa opção traz a combinação BRA + CCB, boa do ponto de vista pressórico, mas não aumenta a metformina, que com HbA1c de 9,2% fica subtratada. Se tudo mais for igual, otimizar a metformina antes ou concomitantemente é o caminho lógico. Portanto, embora aceitável em parte, não é a melhor escolha entre as opções apresentadas.

Resposta: Alternativa B