Dica do autor: Em depressão maior, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a fluoxetina, costumam começar a mostrar sinais iniciais de resposta em 2–4 semanas, mas a resposta antidepressiva significativa geralmente precisa de 6–8 semanas em dose adequada. O pulo do gato é não confundir ausência de melhora precoce com falha terapêutica: antes de trocar ou suspender o remédio, confirme adesão, avalie efeitos adversos, interações medicamentosas, comorbidades (ex.: hipotireoidismo), padrão de sono e uso de álcool/benzodiazepínicos, e verifique sinais de transtorno bipolar. Para a fluoxetina, a dose inicial usual é 20 mg/dia; em pacientes que não tiveram resposta suficiente após 4 semanas em 20 mg, é razoável aumentar a dose para 40–60 mg/dia, mantendo vigilância sobre efeitos colaterais e reavaliando em algumas semanas. Estratégias como troca de antidepressivo ou adição de um potencializador (ex.: lítio) só entram em cena após tentativa adequada de dose/duração ou em cenários específicos (resistência ao tratamento, gravidade, risco suicida, psicose). Psicoterapia é recomendada em conjunto, mas não justifica interrupção abrupta do antidepressivo. O encaminhamento ao psiquiatra é indicado quando há risco suicida, sintomas psicóticos, comorbidades complexas, ou falha após tentativas terapêuticas bem conduzidas.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar de antidepressivo após apenas 4 semanas com fluoxetina 20 mg é precipitado. Primeiro é preciso certificar adesão, tolerabilidade e excluir causas que expliquem a falta de resposta. Além disso, a fluoxetina tem início de ação mais lento em alguns pacientes; elevar a dose para a faixa terapêutica antes de trocar costuma ser a conduta correta na atenção primária.

Alternativa B: INCORRETA. A associação com lítio é uma estratégia de potencialização bem estabelecida em depressão resistente, mas não é a primeira medida diante de 4 semanas sem resposta a dose inicial. O lítio exige monitorização sérica, ajuste de dose e acompanhamento especializado. A posologia de 300 mg/dia citada é arbitrária e geralmente insuficiente sem monitorização; portanto não é conduta inicial na UBS.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o fármaco e indicar apenas psicoterapia não é adequado. Psicoterapia é parte essencial do tratamento, mas não substitui abruptamente um antidepressivo iniciado há 4 semanas, ainda mais sem tentativa de otimização. A interrupção precoce pode precipitar piora ou recaída; o razoável é integrar abordagens (medicamento + psicoterapia) quando indicado.

Alternativa D: CORRETA. Aumentar a dose da fluoxetina para 40–60 mg/dia é a conduta mais apropriada neste momento: estamos diante de falta de resposta em dose inicial após 4 semanas, então otimizar a dose e reavaliar em mais algumas semanas é o caminho certo. Monitorar efeitos adversos (insônia, ansiedade inicial, náuseas, risco de síndrome serotoninérgica em interações) e confirmar adesão; se, após dose adequada e tempo suficiente, persistir falta de resposta, aí sim considerar troca, associação ou encaminhamento.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar ao psiquiatra pode ser necessário em casos de gravidade, risco suicida, sintomas psicóticos, comorbidades complexas ou falha terapêutica após tentativas adequadas. Neste caso específico, ainda não houve otimização da dose e do tempo de uso, então não é o passo imediato obrigatório; o encaminhamento fica para se houver piora, sinais de alarme ou ausência de resposta após dose/tempo adequados.

Resposta: Alternativa D