Dica do autor: A fístula vesicovaginal (FVV) é a comunicação anômala entre a bexiga e a vagina que leva à perda contínua e involuntária de urina pela vagina. No mundo em desenvolvimento o pulo do gato é a relação com o trabalho de parto prolongado e obstruído: a pressão prolongada do feto sobre os tecidos pélvicos causa isquemia e necrose das paredes vesicais e vaginais, resultando na fístula dias após o parto. Já nos países desenvolvidos, o perfil mudou: a maioria das FVV é iatrogênica, associada a cirurgia ginecológica (principalmente histerectomias) e a lesões perioperatórias. A radioterapia pélvica também desempenha papel importante — causa lesão vascular e fibrose progressiva que pode culminar em fístulas, sendo responsável por uma parcela significativa dos casos (ordem de grandeza de cerca de 20% em séries clínicas). Por fim, doenças neurológicas e traumatismos medulares não são causas diretas clássicas de FVV, mas podem favorecer fatores de risco indiretos (retenção urinária crônica, cateterismo intermitente/contínuo, infecções recorrentes) que aumentam o risco de lesões uroteliais; porém dizer que não contribuem em nada é um excesso, pois a via causal direta é pouco frequente.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que I, II e III estão corretas. A afirmação II é equivocada: nos países desenvolvidos a causa mais comum não são os procedimentos obstétricos, mas sim as lesões iatrogênicas por cirurgia ginecológica (ex.: histerectomia). Logo, a inclusão de II torna essa alternativa errada.

Alternativa B: CORRETA. Indica que apenas I e III estão corretas. I está certa porque, nos países em desenvolvimento, a principal causa são complicações obstétricas, principalmente partos prolongados/obstruídos. III também está correta ao apontar que uma parcela importante de fístulas está associada à radioterapia prévia, que provoca fibrose, isquemia e lesão tissular levando à formação de fístulas. Assim, esta alternativa corresponde ao que se observa na prática clínica e em séries epidemiológicas.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que I e II estão corretas. Como já dito, I é verdadeira, mas II é falsa — nos países desenvolvidos a causa predominante é iatrogênica pós-cirúrgica, não obstétrica. Portanto a combinação I e II é incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que II e IV estão corretas. II é falsa (ver explicação acima). IV também é falsa: embora lesões neurológicas e trauma medular não sejam causas diretas e frequentes de FVV, elas podem contribuir indiretamente por meio de retenção urinária, cateterismos e infecções crônicas, que aumentam o risco de lesões uroteliais. Dizer categoricamente que não contribuem está incorreto.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que III e IV estão corretas. III é correta, mas IV é incorreta pelo motivo já exposto: doenças neurológicas e trauma medular não são causas diretas frequentes, porém podem favorecer mecanismos que resultem em fístula. Assim, a associação III+IV está errada.

Resposta: Alternativa B