Dica do autor: Em pacientes com história prévia de trombose venosa profunda (TVP), a decisão de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH) requer extrema cautela, dado o risco aumentado de eventos tromboembólicos venosos associado ao uso de hormônios, especialmente quando administrados por via oral.

Entre os componentes da TRH, os progestogênios variam em sua estrutura química e perfil de segurança, influenciando diretamente o risco de trombose. Estudos sugerem que progestogênios com atividade androgênica moderada, como o levonorgestrel, estão associados a menor risco trombótico, enquanto aqueles de terceira geração (como o desogestrel) ou derivados da progesterona natural (como a medroxiprogesterona) apresentam risco maior ou dados conflitantes.

A escolha ideal, nesse contexto, envolve não apenas um progestogênio com menor impacto hemostático, mas também considerar a via transdérmica de estrogênio, que minimiza a ativação hepática da cascata de coagulação.

Alternativa A: INCORRETA. A acetato de medroxiprogesterona é um derivado da progesterona natural, com uso comum em anticoncepção injetável e em TRH. No entanto, há evidências de possível aumento do risco cardiovascular e trombótico, especialmente em mulheres com fatores de risco adicionais. Portanto, não é o progestogênio mais seguro nesse perfil de paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A noretindrona é um progestogênio de primeira geração, com atividade androgênica, mas com dados limitados sobre seu impacto trombótico na TRH. Embora possa ser uma opção em certos contextos, não é a escolha preferencial em pacientes com antecedente de trombose.

Alternativa C: INCORRETA. O dienogeste é um progestogênio moderno com potente ação antiproliferativa endometrial e excelente eficácia em condições como endometriose. No entanto, não há evidência robusta sobre seu perfil trombogênico em TRH, o que impede sua indicação prioritária em pacientes com histórico de trombose.

Alternativa D: CORRETA. O levonorgestrel é um progestogênio de segunda geração com atividade androgênica moderada, e está consistentemente associado a menor risco de eventos tromboembólicos, quando comparado a progestagênios de terceira geração (como desogestrel) ou à medroxiprogesterona. É amplamente utilizado tanto em contracepção de emergência quanto em TRH, sendo considerado seguro e eficaz para pacientes com risco trombótico aumentado, especialmente quando combinado a estrogênio transdérmico.

Alternativa E: INCORRETA. O desogestrel é um progestogênio de terceira geração, conhecido por apresentar maior risco tromboembólico, especialmente quando usado em contraceptivos combinados. Por essa razão, deve ser evitado em pacientes com histórico de TVP, a menos que não existam outras opções viáveis.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Stuenkel, C. A., et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2015.
• Canonico, M., et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens. Circulation, 2007.
• North American Menopause Society (NAMS). 2022 Hormone Therapy Position Statement.
• Ministério da Saúde. Diretrizes para Terapia Hormonal na Menopausa e Climatério. Brasília: MS, 2021.
• Gompel, A., et al. Progestins and venous thromboembolism: from molecular mechanisms to clinical data. Hum Reprod Update, 2022.