Dica do autor: O objetivo na investigação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é primeiro reconhecer quem tem probabilidade clínica alta e, quando houver falha terapêutica com inibidor de bomba de prótons (IBP) por dose e tempo adequados, confirmar objetivamente a exposição ácida ou a presença de refluxo não-ácido antes de avanços diagnósticos ou terapêuticos invasivos. O pulo do gato é lembrar que, na ausência de sinais de alarme (perda ponderal, disfagia progressiva, vômitos persistentes, sangue nas fezes, anemia inexplicada), a endoscopia não é obrigatória como primeiro passo se a queixa for só pirose/regurgitação refratária. Nesses casos, a monitorização ambulatorial de pH (preferencialmente pH-impedanciometria quando disponível) é a ferramenta que permite correlacionar sintomas e episódios de refluxo, quantificar o tempo de exposição ácida (acid exposure time) e documentar refluxo não-ácido em paciente em uso de IBP. Testes de imagem como tomografia ou ultrassom têm papel muito limitado na investigação da DRGE e servem para outras suspeitas (complicações torácicas, doença abdominal), não para confirmar refluxo. Antes de testar, sempre confirme adesão, horário e posologia do IBP; se o objetivo for detectar refluxo ácido puro, o ideal é realizar a pHmetria em suspensão do IBP; se o objetivo for avaliar sintomas refratários em uso de IBP, faz-se pH-impedanciometria em terapia.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia de tórax não é o exame de escolha para avaliação de sintomas típicos de refluxo como eructação e regurgitação. A TC torácica só teria utilidade se houvesse suspeita de complicações torácicas (aspiração, abscesso, doença pulmonar intersticial associada) ou outra doença intratorácica. Para o cenário apresentado — sintomas gastrintestinais típicos persistentes após IBP, sem sinais de alarme — a TC não contribui para confirmar ou quantificar refluxo gastroesofágico.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de abdome com contraste também não é indicada para diagnosticar DRGE. A TC abdominal pode mostrar alterações anatômicas grossas, massas ou complicações abdominais, mas não documenta episódios de refluxo nem a exposição ácida do esôfago. Gastroscopia e pHmetria/impedanciometria são as ferramentas apropriadas para avaliação esofágica; exames de imagem tomográficos não substituem esses estudos.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome é útil para avaliar fígado, vesícula, pâncreas e vias biliares, mas não é sensível nem específica para refluxo gastroesofágico ou para registrar episódios de regurgitação. Não é exame diagnóstico para DRGE e, portanto, não é o próximo passo razoável nesta paciente com sintomas típicos refratários ao IBP.

Alternativa D: CORRETA. A monitorização ambulatorial de pH esofágico (pHmetria, preferencialmente pH-impedanciometria) é o exame indicado para pacientes com sintomas sugestivos de refluxo que não responderam a curso adequado de IBP, quando não há sinais de alarme. Esse teste permite quantificar o tempo de exposição ácida (por exemplo, acid exposure time >6% e/ou escore de DeMeester elevado) e correlacionar sintomas e episódios de refluxo; com impedância detecta também refluxo não-ácido, importante em paciente com terapia antiácida em curso. É particularmente útil antes de indicação de terapêuticas invasivas (cirurgia antirrefluxo) ou quando se busca confirmar o diagnóstico em pacientes crônicos e obesos, como no caso. Lembre-se de checar adesão ao tratamento e considerar pHmetria off-IBP ou impedanciometria on-IBP conforme o objetivo diagnóstico.

Resposta: Alternativa D