Dica do autor: Fístulas enterovesicais na doença de Crohn são consequência de inflamação transmural com perfuração controlada entre alça intestinal doente e a bexiga. O cerne do tratamento cirúrgico é remover o tecido comprometido e o trajeto fistuloso, preservando o máximo possível do intestino porque Crohn recidiva e ressecções extensas levam a complicações a longo prazo. Na prática, o pulo do gato é tratar a fonte (segmento intestinal doente) e o trajeto da fístula, e resolver a lesão vesical de forma limitada: uma pequena ressecção da parede vesical (manguito) ou fechamento primário em dois planos quando a lesão é pequena e o tecido é saudável. Evita-se cistectomia ou ressecções intestinais desnecessariamente amplas. Em situações com contaminação significativa, abscesso ou condição clínica ruim, pode-se optar por abordagem em dois tempos (desbridamento e derivação), mas quando há condições para ressecção e anastomose segura, faz-se a ressecção do segmento envolvido, retirada do trajeto fistuloso e tratamento localizado da bexiga, com preservação máxima do comprimento intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. Limpar apenas o trajeto da fístula sem ressecar o segmento intestinal comprometido ou sem tratar adequadamente a parede vesical costuma deixar tecido inflamado ou doente in situ, com risco alto de recidiva. Em Crohn, a fístula nasce a partir de um segmento intestinal com doença transmural; por isso, só remover o trajeto externo não aborda a fonte. Além disso, a margem vesical pode permanecer comprometida se não for retirada ou reparada de forma adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer ressecção intestinal extensa "para remover o intestino doente" é uma atitude exagerada e potencialmente prejudicial. Em Crohn, a estratégia é ressecar o mínimo necessário para remover o segmento fistulizante e tecido não viável, preservando o máximo de intestino viável devido ao risco de recidiva e de insuficiência intestinal a longo prazo. Ressecções amplas aumentam morbidade e não reduzem a probabilidade de novas fístulas relacionadas à doença ativa.

Alternativa C: CORRETA. A conduta adequada é ressecar o trajeto da fístula juntamente com uma pequena porção do intestino envolvido e um manguito da parede da bexiga. Isso remove a fonte da fístula (segmento intestinal com doença transmural), a ponte fistulosa e a margem vesical possivelmente comprometida, permitindo fechamento seguro e reduzindo a chance de recidiva. Na maioria dos casos faz-se anastomose primária intestinal se as condições locais e sistêmicas permitirem; a parede vesical é reparada em dois planos ou, quando a lesão é maior, realiza-se pequena cistectomia parcial (manguito) para assegurar tecido saudável nas bordas.

Alternativa D: INCORRETA. Fechar o abdome e retomar apenas o tratamento médico não é adequado quando a fístula enterovesical já foi identificada e há comprometimento anatômico com aderências e trajeto fistuloso que não serão resolvidos apenas por terapia farmacológica. Anti-inflamatórios e antibióticos podem ajudar no controle da inflamação e na preparação do paciente, mas não substituem a ressecção do trajeto fistuloso e o tratamento da lesão vesical quando a fístula está estabalecida e sintomática.

Resposta: Alternativa C