Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o toxidrome anticolinérgico. Paciente agitada, delirium, midríase, pele quente, seca e ruborizada, mucosas secas — tudo casando com bloqueio muscarínico: ausência de suor (logo a pele fica quente e seca), pupilas dilatadas e alteração do nível de consciência. Antagonistas muscarínicos clássicos incluem tricíclicos (como imipramina), atropina, alguns antiparkinsonianos e anti-histamínicos. Na prática clínica, tricíclicos também podem apresentar taquicardia e hipertensão initiais por bloqueio adrenérgico e efeitos indiretos, além do risco de arritmias por bloqueio de canais de sódio e convulsões. O importante é bater o olho e saber: quente e seco = anticolinérgico (TCA/imipramina é protótipo aqui); quente e úmido (sudorese, sialorreia) = colinérgico/organofosforado; depressão neurológica com hipotonia e depressão respiratória = benzodiazepínico; sinales de serotonina incluem hiperreflexia e sudorese.

Alternativa A: INCORRETA. Tramadol pode causar síndrome serotoninérgica e convulsões em superdosagem; costuma apresentar agitação, hiperreflexia, tremores e hipertermia, mas com sudorese proeminente (pele úmida), e frequentemente miose ou midríase variável. O quadro da questão mostra pele seca e mucosas secas, o que afasta intoxicação por tramadol como primeira hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Diazepam (benzodiazepínico) provoca depressão do SNC: sonolência, estupor, hipotonia e, em casos graves, depressão respiratória. Não cursa com midríase, pele quente e seca ou delírio agitado como manifestação primária. Ou seja, o quadro apresentado é o oposto do esperado para benzodiazepínicos.

Alternativa C: INCORRETA. Aldicarb (o famoso “chumbinho”) é um carbamato que causa excesso de atividade colinérgica: salivação, lacrimejamento, sudorese, bradicardia, miose, broncorrelação e secreções abundantes. A paciente descreve mucosas secas, pele quente e ruborizada e midríase — justamente o contrário do quadro colinérgico. Portanto aldicarb não explica os sinais.

Alternativa D: CORRETA. Imipramina é um antidepressivo tricíclico que tem forte efeito antimuscarínico. A intoxicação por TCA manifesta-se com agitação/ delirium (efeito central anticolinérgico), midríase, pele quente e seca, taquicardia e alterações hemodinâmicas; além disso há risco de arritmias ventriculares por bloqueio dos canais de sódio e convulsões. Assim, o conjunto de sinais descritos bate certo com intoxicação por imipramina.

Resposta: Alternativa D