Dica do autor: Em pneumonia bacteriana em crianças pequenas, o agente mais provável é o Streptococcus pneumoniae, que responde melhor a doses altas de amoxicilina. O pulo do gato é lembrar que 50 mg/kg/dia pode ser insuficiente para erradicar pneumococos com menor sensibilidade; por isso, a conduta de primeira linha para pneumonia lobar em criança estável é amoxicilina em dose alta (em torno de 80–90 mg/kg/dia do componente aminopenicilina), via oral quando a via oral é viável. Se não houve melhora clínica em 48–72 horas apesar de boa adesão, deve-se considerar falha terapêutica por subdose ou por patógenos produtores de beta-lactamase (ex.: Haemophilus influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis). Nesses casos, a opção é ajustar para amoxicilina-clavulanato em dose adequada, sem necessidade imediata de internação ou antibioticoterapia endovenosa, desde que a criança esteja hemodinamicamente estável, sem sinais de gravidade (tiragem intensa, hipoxemia, febre alta persistente com piora clínica, derrame pleural) ou complicações. Reavaliar em 48 horas após ajuste; radiografia não é boa para acompanhar evolução em curto prazo, pois mudanças radiológicas tardam mais a ocorrer — o que importa é a evolução clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Internar e iniciar ceftriaxona parenteral é uma medida indicada quando há sinais de gravidade (insuficiência respiratória, hipoxemia, desidratação, incapacidade de manter via oral) ou falha ao tratamento oral com piora clínica. Nesta criança, não há sinal de gravidade nem piora; houve apenas ausência de melhora com dose baixa de amoxicilina. Antes de migrar para via venosa e cefalosporina, o passo lógico é otimizar a terapia oral (dose adequada e cobertura de beta-lactamase) e reavaliar.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a mesma dose de amoxicilina 50 mg/kg/dia após 48 horas sem melhora, mesmo com adesão correta, é um erro comum. Essa dose pode não atingir concentrações suficientes contra pneumococos com diminuição de sensibilidade. Não melhorando clinicamente em 48–72 horas, devemos ajustar a antibioticoterapia — geralmente aumentando a dose e/ou associando clavulanato.

Alternativa C: INCORRETA. Internação e penicilina cristalina (benzilpenicilina) em dose endovenosa é reservada para casos de pneumonia grave ou quando se suspeita fortemente de patógenos sensíveis e há indicações para terapia IV. A penicilina cristalina é pouco usada rotineiramente para CAP pediátrica não complicada em ambiente ambulatorial e não seria o ajuste inicial diante de falha de amoxicilina oral em criança estável.

Alternativa D: CORRETA. A conduta mais adequada é otimizar a terapia: aumentar a dose de amoxicilina para cerca de 80 mg/kg/dia (garantindo a concentração necessária para pneumococo) e associar ácido clavulânico para cobertura de bacilos produtores de beta-lactamase. Como a criança está estável, sem sinais de gravidade ou complicações radiográficas importantes (não há derrame), esse ajuste oral é suficiente; reavaliar em 48 horas para acompanhar resposta clínica. Se houver piora ou falta de resposta mesmo após ajuste, considerar troca para via IV ou internação.

Resposta: Alternativa D