Dica do autor: Na prática obstétrica, sangramento no 3º trimestre pede sempre raciocínio rápido: qual é a fonte (placentária, fetal, uterina) e se há presença de dor, tônus uterino alterado, ou repercussão fetal/materno. Placenta prévia é a implantação baixa da placenta que aproxima ou cobre o orifício interno do colo; clinicamente costuma causar sangramento vaginal vermelho- vivo, em jorro, geralmente indolor. Já o descolamento prematuro (abruptio) caracteriza- se por dor abdominal intensa, útero endurecido e tônus aumentado, frequentemente com sofrimento fetal. Ruptura uterina costuma cursar com dor súbita, perda da dinâmica uterina e sinais de choque ou extravasamento fetal; é mais comum em trabalho de parto, especialmente em utentes com cesariana prévia. Vasa prévia é uma emergência obstétrica rara em que vasos fetais velamentares passam sobre o orifício cervical — o sangramento é fetal (pouco volume materno relativo) e costuma ocorrer na ruptura das membranas, com precoce e grave taquicardia/bradicardia fetal. O pulo do gato na clínica é bater o olho nos três elementos: dor x tônus uterino x bem-estar fetal — isso direciona para a causa mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. O descolamento prematuro da placenta causa sangramento associado a dor intensa e aumento do tônus uterino (útero tenso, doloroso), além de risco elevado de sofrimento fetal e coagulação intravascular disseminada em casos graves. No caso em questão o quadro é indolor e a dinâmica uterina está ausente, sem dor ou hipertonias, o que afasta o diagnóstico de abruptio como causa mais provável.

Alternativa B: CORRETA. Placenta prévia explica melhor o conjunto clássico: sangramento vaginal profuso e indolor no 3º trimestre, com útero flácido (dinâmica ausente ou normal) e feto com batimentos presentes. Fatores de risco como cesariana prévia aumentam a chance de implantação baixa por cicatriz uterina. É importante lembrar que, enquanto não se exclui placenta prévia por imagem (USG), não se deve realizar toque vaginal para evitar hemorragia adicional.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina geralmente apresenta dor abdominal intensa, perda súbita da atividade uterina e muitas vezes extravasamento fetal palpável ou mudança no nível de apresentação fetal; pode haver instabilidade materna. Mesmo sendo mais comum em paciente com cesariana prévia durante trabalho de parto, o quadro típico difere do descrito, que não apresenta dor nem sinais de ruptura.

Alternativa D: INCORRETA. Vasa prévia tende a se manifestar com sangramento geralmente associado à ruptura de membranas e com achados de sofrimento fetal imediato (bradicardia significativa), pois o sangue perdido é fetal. Além disso, é menos frequente que a placenta prévia e não costuma explicar um sangramento profuso materno com feto aparentemente bem no momento do exame.

Resposta: Alternativa B