Dica do autor: O quadro clínico e laboratorial descrito — infecções respiratórias recorrentes após o desmame, níveis extremamente baixos de IgG e IgA, níveis normais ou elevados de IgM e ausência de células B CD19⁺ — é altamente sugestivo de Agamaglobulinemia ligada ao X (XLA). Essa imunodeficiência primária ocorre por mutações no gene BTK (Bruton Tyrosine Kinase), essencial para o desenvolvimento das células B a partir do estágio pré-B. Sem BTK funcional, as células B não conseguem se desenvolver plenamente e, por isso, não chegam à circulação periférica, resultando na ausência de células CD19⁺. Clinicamente, a apresentação ocorre tipicamente entre 4 e 6 meses de idade, quando cessam os efeitos protetores da IgG materna transferida via placenta. As manifestações mais comuns incluem infecções bacterianas recorrentes, principalmente respiratórias (otites, sinusites, pneumonias), diarreia crônica e baixa estatura, como ilustrado nesta questão. O ponto-chave que diferencia a XLA de outras imunodeficiências é a ausência absoluta de células B circulantes, detectada pela citometria de fluxo (marcadores CD19⁺ ou CD20⁺), acompanhada de hipogamaglobulinemia significativa (IgG e IgA baixos), enquanto os linfócitos T estão preservados.

Alternativa A: INCORRETA. A Imunodeficiência Comum Variável (CVID) também cursa com hipogamaglobulinemia e infecções recorrentes, mas geralmente se manifesta em crianças mais velhas ou adultos jovens. Além disso, os pacientes com CVID têm células B presentes na circulação, diferentemente do caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Hiper-IgM é causada, na maioria das vezes, por defeito na interação CD40-CD40L, impedindo a troca de classe de imunoglobulinas. Nesse caso, as células B estão presentes, mas são incapazes de produzir IgG e IgA. Contudo, na síndrome hiper-IgM, os níveis de IgM estão geralmente muito elevados, o que pode ocorrer aqui, mas a ausência de células B CD19⁺ não é compatível com essa condição.

Alternativa C: CORRETA. A Agamaglobulinemia ligada ao X é a única condição entre as listadas que cursa com ausência completa de células B (CD19⁺) e hipogamaglobulinemia grave (IgG e IgA muito baixos), com linfócitos T preservados. O início dos sintomas após o desmame e o padrão infeccioso apresentado são clássicos.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência seletiva de IgA é geralmente assintomática ou associada a quadros leves, além de cursar com níveis normais de IgG e IgM, e as células B estão presentes. A imunodeficiência descrita no caso é muito mais grave do que seria esperado nesta condição.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de DiGeorge envolve alterações no desenvolvimento tímico, levando a linfopenia T e não B. Além disso, há características associadas como hipocalcemia neonatal, cardiopatias congênitas e dismorfismos faciais, que não foram mencionados no caso. A contagem de linfócitos T está normal, o que afasta esse diagnóstico.

Resposta correta: Alternativa C

Referências: 

• ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia celular e molecular. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• MALE, David; BROOKS, Pauline; ROFE, Cheryl. Imunologia: um guia ilustrado. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• CONLEY, M. E.; NOTARANGELO, L. D.; Etzioni, A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Clinical Immunology, v. 93, n. 3, p. 190–197, 1999.