Dica do autor: Preste muita atenção nesse caso clínico, porque ele é característico desta patologia. Estamos diante de uma criança de 2 anos que apresentou um quadro diarreico há 10 dias evoluindo posteriormente com insuficiência renal, anemia (queda do hematócrito) e plaquetopenia. Claramente temos aqui a tríade da síndrome da microangiopatia trombótica, caracterizada por: anemia hemolítica microangiopática (manifesta por: anemia, esquizócitos periféricos, reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e de DHL), trombocitopenia e lesão orgânica, sendo o tipo mais comum a lesão renal aguda (que se manifesta com oligúria, edema, hipertensão, hematúria e proteinúria). Na infância a principal responsável pelo aparecimento desse quadro clínico é a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) típica, mediada por toxina Shiga-like, que pode ser produzida por uma série de bactérias, sendo a principal a Escherichia coli O157:H7. A toxina lesa diretamente o endotélio, gerando trombose arteriolar e capilar, além de danificar também as células glomerulares, mesangiais e os podócitos, levando à lesão renal aguda. O período de incubação é de três a oito dias, ao qual se segue uma doença diarreica aguda (que em 50 a 60% dos casos evolui para disenteria), com dor abdominal, vômitos (50%) e febre (30%). Cerca de dois a doze dias após o início da gastroenterite, começam os sinais e sintomas da SHU em 5 a 15% dos pacientes infectados pela E. coli, exatamente conforme descrito pela questão.

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma sequela tardia não supurativa da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A cepa nefritogênica. Clinicamente se apresenta como uma síndrome nefrítica, manifesta por hematúria, oligúria, edema e hipertensão arterial. Nesses casos não há plaquetopenia e nem a história prévia de diarreia. Na verdade, a infecção prévia mais associada a GNPE é a faringite estreptocócica, Inclusive, a confirmação do diagnóstico de GNPE passa pela identificação da infecção estreptocócica prévia, por meio da história anterior de positividade em um teste rápido (Strep test) ou cultura de orofaringe, ou pelo encontro de marcadores sorológicos, como anti-DNAse B (geralmente positiva nos casos de impetigo) e/ou antiestreptolisina O (geralmente positiva nos casos de faringite).

Alternativa C: INCORRETA. O refluxo vesicoureteral (RVU) é o fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal decorrente de uma anomalia no desenvolvimento da junção ureterovesical. Afeta cerca de 1% das crianças e geralmente é congênito, com antecedente familiar positivo (cerca de 35% dos irmãos de crianças com RVU também apresentam RVU). Como o RVU predispõe à pielonefrite por facilitar a ascensão das bactérias da bexiga para o trato urinário superior. Geralmente, é diagnosticado durante a avaliação de ITU, estando presente em 20 a 40% das crianças investigadas após o primeiro episódio. A reação inflamatória renal pode resultar em injúria ou cicatriz renal (nefropatia de refluxo), que compromete a função renal e pode desencadear hipertensão arterial mediada por renina e à insuficiência renal.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome nefrótica caracteriza-se pela tríade: proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/hora ou relação proteína/creatinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) e edema, mas também podemos encontrar dislipidemia, achados decorrentes da perda proteica acentuada pela barreira de filtração glomerular. A causa mais comum de síndrome nefrótica na infância é a doença de lesões mínimas, duas vezes mais comum no sexo masculino, sendo o pico de incidência entre 3 e 4 anos.

Alternativa E: INCORRETA. A pielonefrite aguda é a infecção que cursa com acometimento de ureteres e rins, podendo evoluir com dano ou cicatriz renal persistente. Clinicamente se manifesta com queda do estado geral, inapetência, febre alta, calafrios, vômitos e dor lombar (sinal de Giordano +). No entanto, vale lembrar que em recém-nascidos e lactentes não é possível diferenciar cistite de pielonefrite apenas com a sintomatologia. Por isso, nesses casos, sempre devemos tratar como pielonefrite.

Resposta: Alternativa A.