Dica do autor: Na adolescente com dor menstrual incapacitante que piora ao longo do tempo, começa após a menarca e vem acompanhada de dispareunia profunda, o pulo do gato é pensar em endometriose. Endometriose em jovens costuma se manifestar como dismenorreia progressiva (dor que não cede com o tempo), dor pélvica crônica e dor à relação sexual — sinais que diferenciam da dismenorreia primária, que geralmente aparece na adolescência imediata pós-menarca, tende a melhorar com os anos e não costuma provocar dispareunia profunda. No exame complementar inicial, para paciente sexualmente ativa, a ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de escolha para pesquisar endometriomas e alterações pélvicas; a ressonância fica reservada para casos em que se suspeita doença infiltrativa profunda ou quando o ultrassom estiver inconclusivo. Quanto à contracepção e controle da dor, o melhor é suprimir a função ovariana e evitar sangramentos cíclicos: tratamento hormonal contínuo (pílula combinada em esquema contínuo ou progestágenos contínuos, incluindo dienogeste ou acetato de noretisterona/noretindrona) costuma ser a primeira linha. O DIU liberador de levonorgestrel é uma opção válida em adolescentes, mas não é a escolha inicial de urgência para dor difusa com suspeita de doença infiltrativa; terapias como agonistas de GnRH são reservadas para casos refratários ou pré-operatórios.

Alternativa A: INCORRETA. Congestão pélvica (síndrome da congestão pélvica) causa dor crônica, frequentemente pós-coito e relacionada a varizes pélvicas, não caracteriza dor menstrual progressiva com dispareunia profunda que começou cedo e foi se agravando; além disso, o doppler na ultrassonografia transvaginal não é o exame de rotina para investigar dor menstrual intensa — o foco é avaliar conteúdo ovariano (endometriomas) e sinais de lesões. O DIU hormonal pode reduzir sangramentos e dor, mas aqui a apresentação clínica aponta mais para endometriose e a conduta inicial mais adequada é supressão hormonal contínua sistêmica e investigação por imagem; logo, a tríade proposta não é a mais correta.

Alternativa B: INCORRETA. Dismenorreia primária costuma começar nos primeiros anos após a menarca, habitualmente melhora com o tempo e responde bem a AINEs e anticoncepcionais cíclicos; não se espera história de dor progressiva por 2 anos com piora e dispareunia. Além disso, afirmar “nenhum exame complementar” é arriscado diante de sinais de alarme (dor incapacitante progressiva e dispareunia) — nesses casos, pede-se imagem inicial (ultrassom). Embora o tratamento com hormonal contínuo seja adequado para dor menstrual, o diagnóstico proposto está equivocado, então a alternativa é incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Endometrite tipicamente se apresenta com dor pélvica associada a sinais infecciosos (febre, corrimento purulento, sensibilidade uterina), frequentemente em contexto pós-parto, pós-procedimento ou infecção sexualmente transmissível — não é o quadro clássico de dor menstrual progressiva em adolescente nulípara com dispareunia isolada. Histeroscopia diagnóstica não é exame de primeira linha para investigação inicial desse quadro; e o uso exclusivo de método de barreira não trata a dor nem a possível doença subjacente. Portanto, opção inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. (Variante de dismenorreia primária) Repetindo: na dismenorreia primária a dor costuma iniciar logo após a menarca, acompanha ciclos e tende a reduzir com a idade; ausência de dispareunia profunda e ausência de progressão são características esperadas. Nesta paciente temos dor que se agravou ao longo de dois anos e dispareunia, sinais que apontam para patologia orgânica (endometriose), portanto não é correto classificar como dismenorreia primária sem investigação.

Alternativa E: CORRETA. Endometriose é a hipótese que melhor explica dor menstrual incapacitante progressiva, início precoce da menstruação, dispareunia e piora ao longo do tempo. Em paciente sexualmente ativa, a ultrassonografia transvaginal é o exame complementar inicial indicado para investigar endometriomas e outras alterações pélvicas; se necessário, complementa-se com ressonância. O manejo inicial inclui supressão hormonal contínua (pílula combinada sem intervalo ou progestágenos contínuos/dienogeste) para reduzir dor e progressão da doença; essa estratégia também atende ao pedido de orientação contraceptiva.

Resposta: Alternativa E