Dica do autor: Um linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado, duro, fixo e indolor em um paciente idoso acende um alerta: metastase à vista. A fossa supraclavicular esquerda é o famoso sítio de Virchow, ponto de chegada da drenagem linfática da cavidade torácica e do abdome via ducto torácico. Ou seja, cânceres gastrointestinais (especialmente estômago, pâncreas), pulmonares e de órgãos retroperitoneais e abdominais podem dar metástase ali. O pulo do gato é lembrar que tumores intracranianos primários raramente geram metástase ganglionar cervical porque o parênquima cerebral tem barreira hematoencefálica e ausência de via linfática convencional—as metástases extracranianas de tumores cerebrais são excepcionais e geralmente associadas a manipulação cirúrgica ou circulação específica. Já órgãos como rim e até próstata têm caminhos linfáticos que podem, em situações avançadas, culminar em adenopatias supraclaviculares, embora com frequência e padrões distintos. No fim das contas, ao bater o olho: supraclavicular esquerdo = pensar em tórax e abdome antes de cérebro.

Alternativa A: INCORRETA. A próstata normalmente faz metástase para linfonodos pélvicos e para os ossos, mas em casos avançados pode haver disseminação linfática retroperitoneal que, teoricamente, alcança o ducto torácico e as cadeias supraclaviculares. Não é o cenário mais comum, mas é plausível que um tumor prostático avançado se manifeste com adenopatia supraclavicular, especialmente quando há extensa disseminação linfática.

Alternativa B: CORRETA. O cérebro é o MENOS provável sítio primário para uma metástase linfonodal supraclavicular. Tumores primários do parênquima cerebral raramente apresentam metástase em linfonodos cervicais porque o tecido cerebral não tem drenagem linfática direta e a barreira hematoencefálica limita a saída de células neoplásicas para os espaços linfáticos. Extravasamento linfático extracraniano só ocorre em situações excepcionais (e.g., manipulação cirúrgica, derivação de líquor), sendo portanto improvável que um nódulo supraclavicular representasse linfonodo metastático proveniente do cérebro.

Alternativa C: INCORRETA. O pâncreas é um candidato plausível para chegar ao supraclavicular esquerdo via drenagem linfática retroperitoneal que alcança o ducto torácico. Tumores pancreáticos frequentemente se manifestam tardiamente e podem cursar com adenopatia à esquerda; além disso, perda de peso e adenopatia endurecida em idoso fazem o diagnóstico diferencial com neoplasia abdominal bastante razoável.

Alternativa D: INCORRETA. O rim (carcinoma de células renais) tem potencial metastático amplo, tanto por via sanguínea quanto linfática. Embora sua apresentação clássica seja com metástases pulmonares, ósseas e retroperitoneais, não é absurdo que, em doença avançada, linfonodos supraclaviculares sejam comprometidos via circulação linfática e ducto torácico. Portanto é uma fonte possível para adenopatia supraclavicular.

Resposta: Alternativa B