Dica do autor: O quadro clínico descrito bate com insuficiência hipofisária progressiva secundária a lesão expansiva suprasselar. O pulo do gato é reconhecer o conjunto: anorexia, emagrecimento, náuseas, vômitos, episódios de hipoglicemia, hipotensão ortostática e perda de pelos axilares/púbicos com diminuição da libido apontam para hipogonadismo central e deficiência de ACTH com insuficiência adrenal secundária. A hemianopsia bitemporal é sinal clássico de compressão do quiasma óptico por lesão selar suprasselar — tipicamente um macroadenoma hipofisário. Na insuficiência hipofisária secundária, espera-se cortisol baixo com ACTH baixo ou inapropriadamente normal; eletrólitos podem não mostrar hiperpotassemia (ao contrário da insuficiência adrenal primária). Para confirmar, o exame-sensível é a ressonância magnética da sela túrcica, que caracteriza tamanho, extensão suprasselar e invasão cavernosa, e guia conduta (cirurgia transesfenoidal quando há compressão do quiasma ou déficit hormonal progressivo). Fique ligado: sintomas sistêmicos vagos e perda visual juntos pedem imagem da hipófise, não busca de tumores cerebrais hemisféricos nem investigação de síndrome de Cushing por PET de receptores somatostatinérgicos.

Alternativa A: INCORRETA. Níveis elevados de cortisol com redução acentuada de ACTH typicamente sugerem fonte adrenal de hipercortisolismo (adenoma adrenal), não um quadro de insuficiência hipofisária. Além disso, o paciente apresenta sinais de deficiência de ACTH–cortisol (hipotensão, hipoglicemia, emagrecimento), e não sinais de hiperprodução de cortisol (que causaria ganho de peso central, estrias, hipertensão, hiperglicemia). Logo, a combinação proposta não se encaixa clinicamente.

Alternativa B: CORRETA. Imagem de macroadenoma hipofisário é o achado mais compatível: lesão suprasselar grande explica a hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma e explica múltiplos déficits hormonais (insuficiência adrenocortical secundária por baixo ACTH, hipogonadismo central com queda de pelos axilares/púbicos e baixa libido, possível hipotireoidismo central e redução do estado geral). Clínica subaguda de meses, perda de peso e episódios de hipoglicemia são típicos de insuficiência hipofisária progressiva causada por macroadenoma.

Alternativa C: INCORRETA. Um glioblastoma ou tumor cortical costuma dar cefaleia progressiva, déficits motores focais, crises epilépticas e sinais de hipertensão intracraniana, não hemianopsia bitemporal isolada por compressão selar nem quadro de hipopituitarismo com hipoglicemia repetida. A localidade e a síndrome endocrinológica descritas tornam essa alternativa improvável.

Alternativa D: INCORRETA. PET-CT com Ga68-DOTA é ferramenta para detectar tumores neuroendócrinos com receptores de somatostatina e eventuais fontes ectópicas de hormônios (por exemplo, alguns tumores produtores de ACTH). Entretanto, o quadro do paciente é de deficiência hormonal (ACTH baixo) e sinais compressivos selar; não há sinais de síndrome de Cushing por produção ectópica. Portanto, este exame não é o mais provável nem o mais direcionado ao caso.

Resposta: Alternativa B