Dica do autor: Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRD) há um componente importante de desincronização eletromecânica: o ventrículo esquerdo não contrai de forma coordenada, com ativação retardada da parede lateral e precoce do septo, o que piora a função sistólica, aumenta volumes e pode agravar a insuficiência mitral funcional. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) visa reestabelecer a sincronia entre as câmaras ventriculares por estimulação biventricular, melhorando eficiência contrátil, remodelamento reverso, insuficiência mitral funcional e sintomas, além de reduzir hospitalizações e mortalidade em pacientes selecionados. O pulo do gato na prática é bater o olho nos critérios: sintomáticos apesar da terapia otimizada, fração de ejeção baixa (tipicamente ≤35%), ritmo sinusal, e QRS alargado com padrão de BCRD — quanto mais largo (especialmente ≥150 ms) e com morfologia em BCRD, maior a probabilidade de resposta. Em doentes isquêmicos a resposta é um pouco menor, mas ainda clinicamente relevante. Antes da implantação confirma-se que o paciente está em terapia médica otimizada e avalia-se necessidade associada de cardioversor-desfibrilador implantável (CRT-D) quando o risco de morte súbita é significativo.

Alternativa A: INCORRETA. Levosimendan é um inotrópico/calciossensibilizador usado em situações de descompensação aguda ou ponte em casos refratários para melhorar contratilidade e perfusão; não é terapia de base para insuficiência cardíaca crônica estável e não corrige desincronização ventricular. Seu uso rotineiro em ambulatório não é recomendado, e não substitui necessidade de estratégias que atuem na ressincronização ou prevenção de morte súbita.

Alternativa B: INCORRETA. Troca valvar mitral não é indicada de rotina para insuficiência mitral funcional moderada associada à insuficiência cardíaca dilatada e isquêmica. A insuficiência mitral aqui é, muito provavelmente, funcional (devido ao remodelamento e à dessincronia) e frequentemente melhora com TRC e otimização clínica. A cirurgia valvar em pacientes isquêmicos crônicos com prótese isolada tem risco elevado e benefício incerto quando a regurgitação é moderada e secundária ao remodelamento.

Alternativa C: INCORRETA. Marcapasso definitivo convencional (especialmente estímulo ventricular direito isolado) pode, na verdade, piorar a dessincronização e a função ventricular se houver necessidade frequente de estimulação ventricular. Além disso, o paciente está em ritmo sinusal sem bloqueio atrioventricular descrito, portanto não há indicação clássica para marcapasso simples. Quando há indicação de estimulação crônica em paciente com insuficiência sistólica e alto risco de estimulação ventricular, a opção preferível é a ressincronização biventricular.

Alternativa D: CORRETA. Ressincronizador cardíaco (TRC/estimulação biventricular) é a medida recomendada para esse quadro: paciente sintomático, fração de ejeção de 28% e bloqueio completo do ramo esquerdo com QRS alargado, cenário clássico de indicação de TRC. Espera-se melhora clínica, redução da insuficiência mitral funcional e impacto prognóstico. Vale lembrar que deve-se confirmar otimização da terapia medicamentosa antes do implante e avaliar a necessidade concomitante de desfibrilador (CRT‑D) conforme risco arritmogênico.

Resposta: Alternativa D