Dica do autor: Em fibrose cística o pulmão é um terreno fértil para germes não convencionais e multirresistentes: além de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, aparecem com frequência Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia e outros bacilos não fermentadores. Na prática, o que mata no curto prazo é a deterioração respiratória e o choque — aí a conduta não é "esperar" cultura: é cobrir os prováveis agentes que os esquemas prévios não atingem. Stenotrophomonas merece atenção especial: é tipicamente resistente a carbapenêmicos e aminoglicosídeos, e o antibiótico de escolha é trimetoprim-sulfametoxazol (TMS), com boa atividade clínico-laboratorial. Já agentes como fungos invasivos exigem dados clínicos/imagenológicos e marcadores para terapia empírica antifúngica; e polimixinas são recursos para bacilos gram-negativos carbapenem-resistentes, com toxicidade renal elevada. Em resumo: quando o paciente com FC e pneumonia necrotizante piora sob carbapenêmicos/aminoglicosídeos, o pulo do gato é pensar em Stenotrophomonas e associar TMS enquanto se aguardam culturas, sem abandonar cobertura para outros patógenos relevantes.

Alternativa A: CORRETA. Associar sulfametoxazol/trimetoprim é a medida adequada neste cenário. TMS é o fármaco de escolha para Stenotrophomonas maltophilia, germe intrinsicamente resistente a carbapenêmicos e frequentemente a aminoglicosídeos — ou seja, o esquema inicial não o cobre bem. Como o quadro é grave e progressivo, ampliar a cobertura para incluir TMS é justificável antes de resultado definitivo das culturas, principalmente em paciente com fibrose cística onde esse patógeno é plausível.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar anfotericina B só faria sentido se houvesse forte suspeita de fungo invasivo (p. ex. evidência radiológica, exames micológicos ou história que sugira aspergilose invasiva). Anfotericina tem alta toxicidade e não é o antifúngico de primeira linha para Aspergillus (onde voriconazol é preferível). No paciente séptico em piora sob antibacterianos, não é o passo lógico inicial sem sinais de infecção fúngica.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir meropenem por polimixina B seria uma opção apenas se suspeitássemos de bacilos gram-negativos fortemente resistentes a carbapenêmicos (p. ex. Pseudomonas/Enterobacterales XDR) e após ponderar riscos/benefícios. Polimixina não é a escolha para Stenotrophomonas (que não é tratada de forma confiável por polimixinas) e tem nefrotoxicidade significativa. Troca cega por polimixina, sem evidência de organismo carbapenem‑resistente, não é a melhor estratégia aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar os resultados das hemoculturas em um paciente com insuficiência respiratória progressiva e choque séptico é uma atitude passiva e potencialmente perigosa. Em sepse grave a conduta é reavaliar e ampliar empiricamente a cobertura para possíveis agentes não contemplados pelo esquema atual, enquanto se mantêm medidas de suporte e se aguarda confirmação laboratorial.

Resposta: Alternativa A