Dica do autor: No trauma renal o que manda na conduta é, antes de tudo, o estado hemodinâmico do paciente. Para quem está estável, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o pulo do gato: fornece avaliação anatômica detalhada do parênquima, sistema coletor e dos vasos, permite classificar a lesão e orientar seguimento conservador, intervenção endovascular ou cirurgia. Já em paciente instável com suspeita de hemorragia intra-abdominal/retroperitoneal, a prioridade é a reanimação e a decisão cirúrgica; às vezes a lesão renal só é confirmada na mesa de cirurgia. Outra pegadinha importante: hematúria — mesmo grossa — nem sempre acompanha a gravidade da lesão, e a sua ausência tampouco a afasta. Lesões vasculares isoladas, tamponamento retrorrenal por hematoma ou lesão que interrompe a comunicação com o sistema coletor podem cursar sem hematúria. A arteriografia tem papel diagnóstico-terapêutico em pacientes estáveis com sangramento ativo identificável na tomografia, permitindo embolização seletiva; não é, contudo, o exame inicial rotineiro. Ressonância não é ferramenta de primeira linha no trauma agudo por ser mais demorada e menos disponível, podendo ser reservada para etapas eletivas ou dúvidas muito específicas. Por fim, falta de excreção de contraste de um rim na TC sugere isquemia ou avulsão vascular, mas não automaticamente “explosão” do parênquima — o diagnóstico de rim fragmentado (shattered kidney) depende do aspecto anatômico global, presença de múltiplos fragmentos e perda da arquitetura renal na imagem.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia é ferramenta importante e pode definir tratamento (embolização) em sangramentos arteriais, mas não é o exame que rotineiramente “define a conduta” inicial. A tomografia com contraste é o exame de escolha para avaliar trauma renal em paciente hemodinamicamente estável, porque dá visão global das lesões, do sistema coletor e de extravasamento de contraste. A arteriografia fica reservada a casos selecionados com sangramento ativo passível de manejo endovascular.

Alternativa B: CORRETA. A ausência de hematúria não exclui lesão renal significativa. Pode haver lesões vasculares ou hematoma retrorrenal que não comunique com o sistema coletor, tamponamento que previna sangramento para a urina, ou até falha de sensibilidade do exame urinário inicial. Portanto, em paciente com mecanismo compatível e instabilidade ou queda aguda de Hb/Ht, a investigação por imagem (TC com contraste se estável) é obrigatória mesmo sem hematúria.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética não é padrão‑ouro no trauma renal agudo: é mais demorada, menos disponível e pouco prática em pacientes instáveis. A RM pode ter papel complementar ou em seguimento, mas na emergência a TC com contraste é o exame de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Excluir funcionalmente um rim na TC (ausência de excreção de contraste) indica comprometimento vascular ou isquemia, mas não fecha automaticamente o diagnóstico de "explosão" do parênquima. O rim fragmentado se caracteriza por perda da arquitetura renal com múltiplos fragmentos e hemorragia extensa na imagem. A conduta depende do quadro hemodinâmico e do tipo de lesão: alguns rins avulsionados ou sem perfusão são irreparáveis, outros podem ser manejados endovascularmente ou por reparo cirúrgico dependendo do contexto.

Resposta: Alternativa B