Dica do autor: O cenário descrito — infarto agudo do miocárdio com disfunção do ventrículo direito, choque e pulmão limpo — é quase um carimbo de infarto inferior com comprometimento do ventrículo direito, tipicamente por oclusão proximal da artéria coronária direita. O pulo do gato é lembrar que o ventrículo direito tem representação elétrica em derivações precordiais direitas; por isso, o eletrocardiograma de superfície padrão pode não revelar toda a extensão do dano se não incluirmos as derivações direitas (especialmente V4R). Supradesnivelamento do ST em II, III e aVF sinaliza infarto inferior; quando isso vem acompanhado de elevação em V4R, confirma o envolvimento do ventrículo direito. Clinicamente isso explica choque hipovolêmico/obstrutivo por falha do VD em bombear para o leito pulmonar — resultado: pressão arterial baixa, congestão pulmonar ausente e muitas vezes ingurgitamento jugular. No manejo imediato, o reconhecimento é crucial: otimizar pré-carga com volume cuidadosamente, evitar nitratos e diuréticos que precipitam colapso, priorizar reperfusão e considerar suporte inotrópico se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. V1, V2 e V3 representam as paredes septal e anterior do ventrículo esquerdo (território da descendente anterior). Um infarto isolado nessas derivações causaria sinalização de isquemia/lesão antero-septal e tende a causar falência do VE com congestão pulmonar, não o quadro típico de choque com pulmão limpo por disfunção isolada do VD. V1 pode às vezes mostrar alterações por proximidade, mas não é específico para infarto do VD.

Alternativa B: INCORRETA. V4, V5 e V6 são as derivações precordiais laterais e refletem o território lateral do VE (geralmente irrigado por ramo diagonal da DA ou por circunflexa). Lesão aí não explica disfunção predominante do ventrículo direito nem o quadro de choque com pulmão limpo.

Alternativa C: INCORRETA. DI e aVL sinalizam parede lateral alta (território lateral esquerdo). Infarto com supradesnivelamento exclusivamente em DI/aVL não corresponde ao padrão clínico descrito; novamente, não aponta para acometimento do VD. Pode haver dor e instabilidade, mas não o clássico VD infarto com pulmões secos.

Alternativa D: CORRETA. DII, DIII e aVF indicam infarto inferior; associar V4R (derivação precordial direita) mostra envolvimento do ventrículo direito. Esse conjunto é o que explica perfeitamente o choque com pulmão limpo: o VD incapaz de mandar sangue para o leito pulmonar e, por consequência, para o VE, levando a queda do débito e hipotensão sem congestão pulmonar. A presença de supradesnivelamento em V4R é o achado mais sensível/específico para infarto do VD e deve ser buscada sempre que houver suspeita — o reconhecimento muda manejo imediato (expansão volêmica, evitar nitratos e acelerar reperfusão).

Alternativa E: INCORRETA. Supradesnivelamento em V1–V6 sugere um infarto anterior extenso que acomete grande parte do VE; esse quadro tende a evoluir com insuficiência ventricular esquerda e congestão pulmonar, não com o padrão pneumônio-limpo associado à falência predominantemente do VD. Além disso, infarto tão extenso raramente se limita a explicar isoladamente choque com pulmão limpo sem outras evidências clínicas.

Resposta: Alternativa D