Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de emergência hipertensiva com lesão aguda de órgãos-alvo. Hipertensão maligna não é só pressão alta MONTA-DO-A-vida, é a combinação de hipertensão arterial muito elevada com sinais de dano endotelial nos órgãos: retina com retinopatia grave (hemorragias, exsudatos e, sobretudo, papiledema), comprometimento renal agudo e sinais de insuficiência cardiovascular ou encefálica. Bater o olho e saber: papiledema (borramento da papila) em contexto de PA muito elevada praticamente grita hipertensão maligna/retinopatia grau IV. Nesses casos, é necessário reduzir a pressão de forma controlada (evitar queda abrupta) usando via parenteral quando há lesão de órgão-alvo, e tratar as complicações (insuficiência renal, edema, risco de encefalopatia). Encefalopatia hipertensiva e hipertensão maligna são termos que se sobrepõem, mas a presença de retinopatia com papiledema dirige mais para hipertensão maligna como síndrome que acomete múltiplos órgãos.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva é um diagnóstico possível quando há cefaleia intensa, náusea, confusão, alteração do nível de consciência, convulsões ou sinais difusos neurológicos decorrentes de edema cerebral por pressão muito alta. Neste caso o paciente está lúcido e orientado — fala mais a favor de ausência de encefalopatia franca — e, principalmente, o achado de borramento da papila associado à insuficiência renal e PA extremamente elevada aponta para a síndrome mais ampla de hipertensão maligna. Ou seja, pode haver sobreposição, mas encefalopatia isolada não é a melhor hipótese aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ataque isquêmico transitório (AIT) em geral provoca déficits neurológicos focais e transitórios — perda súbita e breve de visão monocular poderia sugerir amaurose fugaz, mas o quadro descrito traz sinais de lesão orgânica sustentada (papiledema, creatinina elevada, edema de membros) e uma PA gravemente elevada. Além disso, o AIT não explica o borramento da papila (papiledema), que é sinal de hipertensão retiniana grave.

Alternativa C: INCORRETA. Acidente vascular encefálico isquêmico costuma cursar com déficit neurológico focal persistente (hemiparesia, afasia, perda sensorial) e, dependendo do tempo, alterações claras ao exame neurológico e em imagem cerebral. O paciente descrito está lúcido e orientado, sem déficits focais descritos, e o quadro de papiledema com insuficiência renal é muito mais compatível com hipertensão maligna do que com um AVC isquêmico isolado.

Alternativa D: CORRETA. Hipertensão maligna é a melhor hipótese. Caracteriza-se por pressão arterial severamente elevada associada a lesão aguda de órgão-alvo — retinopatia grau IV com papiledema (borramento da papila), disfunção renal aguda (creatinina elevada), edemas e sinais de insuficiência de órgãos. Mesmo sem rebaixamento do nível de consciência, a presença de papiledema em cenário de PA 230/140 mmHg é praticamente patognomônica de hipertensão maligna/urgência hipertensiva com emergência médica. O manejo exige redução controlada da PA com medicamentos parenterais apropriados e monitorização intensiva, além de avaliação e suporte das lesões em órgãos-alvo.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) manifesta-se pela tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, frequentemente com história prévia de diarreia em casos típicos. Aqui não há relato de anemia hemolítica, queda de plaquetas ou elementos laboratoriais que sustentem SHU; além disso, o achado-chave do exame oftalmológico (papiledema) e a PA extremamente elevada direcionam para hipertensão maligna.

Resposta: Alternativa D