Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que estamos diante de uma dor torácica com características típicas de isquemia miocárdica e interpretar corretamente o achado auscultatório. Quando o paciente chega com dor retroesternal desencadeada por esforço, irradiada para membro superior e com fatores de risco cardiovascular, o primeiro passo é assumir alto risco de síndrome coronariana aguda (SCA) até prova em contrário — ou seja, ECG imediato e dosagem de troponina. Do ponto de vista terapêutico, reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio é fundamental: o duplo-produto (pressão sistólica × frequência cardíaca) é um marcador prático da demanda miocárdica e a redução preferencial da frequência cardíaca é alcançada com beta-bloqueadores, que diminuem ritmo e contratilidade. Já na ausculta, é importante saber distinguir S1, S2, S3 e S4: S1 coincide com o pulso carotídeo (fechamento das valvas AV), S2 aparece com o final da sístole; S3 é um som de baixa frequência logo após S2 (signo de sobrecarga de volume / disfunção sistólica), enquanto S4 é pré-sistólico, associado à contração atrial contra um VE pouco complacente. A descrição do caso fala em “desdobramento de B1 sobre o foco mitral, simultâneo ao pulso arterial”, característica de um desdobramento de S1, não de uma terceira bulha.

Alternativa A: CORRETA. Afirma que I e II estão corretas. I está certa porque a dor é tipicamente anginosa: retroesternal, desencadeada por esforço e irradiada para o membro superior, o que exige ECG imediato e troponina — rotina padrão em suspeita de SCA. II também está certa: além da antiagregação quando indicada, um dos alvos centrais do tratamento inicial é reduzir o duplo-produto; isso protege o miocárdio ao baixar a demanda de oxigênio, sendo os beta-bloqueadores a classe mais eficaz para reduzir a frequência cardíaca e, consequentemente, o duplo-produto. No fim das contas, marcar I e II como corretas é o caminho certo.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que I e III estão corretas. I, como já explicado, está correta. Entretanto, III está incorreta: o achado descrito (“desdobramento de B1 sobre o foco mitral, simultâneo ao pulso arterial e melhor audível com a campânula”) não corresponde a uma terceira bulha (S3). S3 é um som diastólico de baixa frequência logo após S2 e não coincide com o pulso carotídeo. O som descrito é compatível com desdobramento de S1 — um fenômeno distinto — logo a combinação I+III é equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que II e III estão corretas. II está correta, como dito: beta-bloqueadores reduzem o duplo-produto e são centrais no manejo inicial quando não contraindicados. Já III é incorreta: identificar uma “terceira bulha de VE” exige ouvir um S3 (após S2, melhor com sino, em decúbito lateral esquerdo), que sinaliza sobrecarga de volume ou disfunção sistólica. A descrição do enunciado fala em som coincidente com o pulso arterial — típico de S1 — portanto não há base para afirmar que se trata de S3 e, por consequência, a alternativa que junta II+III falha.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que todas as opções estão corretas. Isso implicaria que III também é correta, o que já mostramos ser falso. Não dá para classificar o som descrito como terceira bulha do VE. Além disso, na prática, afirmar que “todas” as opções estão certas seria um erro de interpretação anatômico-fisiológico da ausculta; então essa alternativa está incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que nenhuma das opções está correta. Como discutido, tanto I quanto II são corretas — a dor é altamente sugestiva de SCA e requer ECG/troponina, e a redução do duplo-produto com beta-bloqueadores é um pilar terapêutico. Logo, dizer que nenhuma está correta não se sustenta.

Resposta: Alternativa A