Dica do autor: Neumoperitôneo indica presença de ar livre na cavidade peritoneal, quase sempre por perfuração de víscera oca — por exemplo, úlcera péptica perfurada, perfuração diverticular, apendicite complicada, trauma ou iatrogênica. Clinicamente, o quadro clássico é de dor abdominal de instalação súbita, defesa/rigidez e sinais sistêmicos (taquicardia, sudorese): é peritonite aguda. O pulo do gato aqui é lembrar que, diante de peritonite por perfuração, o manejo inicial não é investigar com testes que demorem ou possam agravar a situação, e sim estabilizar e resolver o problema — ou seja, preparação para intervenção cirúrgica imediata. Enquanto se organiza a sala, vem a reanimação: hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro dirigida a gram-negativos, anaeróbios e gram-positivos, suporte hemodinâmico se necessário. A escolha entre laparoscopia e laparotomia depende do estado hemodinâmico do paciente, do tempo desde a perfuração, do grau de contaminação, da experiência da equipe e da disponibilidade de equipamento. Paciente estável com perfuração contida ou vazamento limitado pode se beneficiar da abordagem laparoscópica diagnóstica e terapêutica; entretanto, paciente instável, com choque, peritonite franca ou contaminação extensa, justifica laparotomia exploradora e controle rápido da fonte. Evite atrasos com exames desnecessários que não alterem a necessidade de abordagem cirúrgica imediata.

Alternativa A: INCORRETA. "Observação" é ação insuficiente diante de peritonite com neumoperitôneo. Esses pacientes têm alto risco de sepse abdominal e evolução rápida; observar é adiar tratamento definitivo e aumenta mortalidade. Só em situações muito selecionadas (ar livre radiológico sem sinais peritonitais e causa claramente não cirúrgica) poderia-se considerar conduta conservadora, mas não é o caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Seriografia com bário está contraindicada quando há suspeita de perfuração. O bário no peritônio causa peritonite química e dificulta intervenções posteriores; além disso, esse exame demora e atrasa terapia. Não é exame diagnóstico adequado nem seguro nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é indicada como primeira medida em perfuração aguda com peritonite. A insuflação durante o exame pode agravar a saída de ar/conteúdo para a cavidade peritoneal e piorar o quadro; além disso, o paciente precisa de estabilização e controle cirúrgico da fonte. Em alguns casos selecionados, endoscopia terapêutica pode tratar pequenas perfurações intraluminais controladas, mas não é opção no contexto de peritonite franca.

Alternativa D: INCORRETA. Seriografia com contraste iodado (meios hidrossolúveis) é menos agressiva que o bário, mas ainda assim é inadequada como rotina quando há peritonite franca. Além do tempo para realização, não substitui a necessidade de tratamento cirúrgico imediato. Em alguns cenários diagnósticos pouco sintomáticos, contraste hidrossolúvel pode localizar fístulas ou vazamentos, mas não é a conduta prioritária diante de abdome agudo com neumoperitôneo.

Alternativa E: CORRETA. Laparoscopia ou laparotomia são as abordagens corretas: exploração cirúrgica e controle da fonte. Em paciente estável e com equipe/condições adequadas, a laparoscopia permite diagnóstico e, frequentemente, tratamento menos invasivo. Se houver instabilidade hemodinâmica, grande contaminação, demora no diagnóstico ou limitação técnica, a laparotomia aberta é indicada para controle rápido e desbridamento. O importante é não protelar: estabilizar e levar para a intervenção o mais rápido possível.

Resposta: Alternativa E