Dica do autor: No atendimento de um paciente idoso com convulsões de início agudo, o pulo do gato é pensar rápido nas causas reversíveis e na diferenciação entre crise isolada, estado epiléptico e epilepsia estabelecida. Primeiro: ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e verificação imediata da glicemia capilar — muitas crises são desencadeadas por alterações metabólicas. Depois, estabilizar com benzodiazepínico intravenoso se a crise estiver em curso. Em idosos, causas comuns incluem alterações metabólicas (hipo/hiperglicemia, hiponatremia, desequilíbrios de cálcio/magnésio), infecções do SNC, acidente vascular cerebral agudo (especialmente cortical), lesões traumáticas prévias (lesões cicatriciais são uma fonte de crises tardias) e massa intracraniana. Traumatismo craniano pode provocar convulsões logo após o evento (precoces) ou meses/anos depois (tardias) — por isso a anamnese deve investigar tanto traumas recentes quanto remotos. Exames iniciais: glicemia, eletrólitos, gasometria se indicado, creatinina, função hepática, imagem de crânio (TC sem contraste urgente se houver suspeita de sangramento, trauma ou déficit focal) e hemoculturas/LCR se houver sinal de infecção. A punção lombar é uma ferramenta diagnóstica importante quando há suspeita de meningite/encefalite, mas não deve ser feita às cegas na presença de sinais de hipertensão intracraniana ou antes de uma TC quando há risco de herniação. Quanto ao tratamento definitvo, para controle de crise aguda usamos benzodiazepínicos (ex.: lorazepam/diazepam) e, como terapia de segundo escalão, fármacos de ação rápida e com bom perfil em idosos (levetiracetam EV é preferível em muitos casos). Carbamazepina não é droga de escolha no manejo agudo e não se administra por via sublingual.

Alternativa A: CORRETA. Investigar história de traumatismos cranianos recentes ou remotos é essencial. Lesões focais antigas podem gerar cicatriz e atividade epileptogênica tardia; traumas recentes podem causar hematoma e crise precoce. Na prática, bater o olho e saber se houve queda, batida ou perda de consciência em qualquer tempo é fundamental para orientar imagem e prognóstico (crise precoce versus tardia e risco de epilepsia).

Alternativa B: INCORRETA. É totalmente relevante excluir alterações metabólicas agudas. A checagem imediata da glicemia capilar, do sódio, do cálcio e de outros eletrólitos faz parte do protocolo inicial — hipoglicemia e hiponatremia, por exemplo, são causas tratáveis e frequentes de convulsões em idosos.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de febre não contraindica automaticamente a punção lombar; pelo contrário, febre associada a cefaleia, rigidez de nuca ou confusão pode indicar meningite/encefalite e justificar PL. O cuidado é não realizar PL se houver sinais de hipertensão intracraniana, déficit neurológico focal ou papiledema sem antes avaliar com imagem — nesses casos a PL pode precipitar herniação.

Alternativa D: INCORRETA. Antecedentes clínicos não excluem acidente vascular agudo; na verdade, em pacientes idosos com hipertensão e diabetes a suspeita de AVC como causa de convulsão é razoavelmente alta, sobretudo se houver déficit neurológico focal ou início súbito. Convulsões podem ser manifestação inicial de AVC isquêmico ou hemorrágico, principalmente quando a lesão é cortical.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento inicial indicado em crise tônico-clônica generalizada em emergência é benzodiazepínico IV (ex.: lorazepam 0,1 mg/kg IV, ou diazepam IV/retal se IV indisponível). Carbamazepina não é medicamento de escolha no manejo agudo, não se administra por via sublingual e tem início de ação lento e perfil de interação que a tornam inadequada para tratamento emergencial.

Resposta: Alternativa A