Dica do autor: No câncer gástrico operável, o pulo do gato é casar a ressecção do órgão com a extensão de linfadenectomia que garanta margens livres e controle local adequado. A escolha entre gastrectomia subtotal e total depende, antes de tudo, da localização e da possibilidade de margem proximal segura: tumores proximais (cárdia, fundo e terço proximal) geralmente exigem gastrectomia total para obtenção de margem proximal adequada e para facilitar a reconexão digestiva. Para tumores distais ou do corpo médio, a gastrectomia subtotal pode ser suficiente quando é possível garantir margem oncológica adequada e preservar função. Quanto à linfadenectomia, a dissecção D2 (linfonodos perigástricos e nódulos ao longo das artérias gástricas, hepática comum, esplênica e tronco celíaco) é o padrão em centros especializados por proporcionar melhor estadiamento e controle locorregional em tumores ressecáveis, desde que realizada por equipe experiente. Linfadenectomias D1 são insuficientes em tumores avançados; D3 (dissecção ainda mais extensa) não traz benefício claro em rotina e aumenta morbidade. No fim das contas, para um tumor invasivo no fundo gástrico sem metástase distante e paciente estável, gastrectomia total associada a linfadenectomia D2 é a opção cirúrgica que atende princípios oncológicos e funcionais.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D1 não é a melhor escolha para tumor localizado no fundo/proximal. A subtotal preserva porção proximal do estômago, o que geralmente não garante margem proximal adequada em tumores do fundo. Além disso, linfadenectomia D1 é insuficiente em câncer gástrico invasivo avançado: subestima estadiamento e pode aumentar risco de recidiva locorregional.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D1 falha por oferecer apenas dissecção superficial dos linfonodos. Embora a gastrectomia total seja a escolha correta para tumor proximal, a linfadenectomia ideal em paciente operável e estável é D2, que remove grupos nodais de maior risco de comprometimento e melhora o estadiamento e controle local quando realizada de forma adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 seria apropriada para tumores distais ou quando é possível obter margem proximal adequada; porém, para tumor no fundo gástrico (região proximal), a subtotal costuma ser inadequada porque pode deixar margem proximal comprometida e comprometer o controle oncológico, mesmo com D2.

Alternativa D: CORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D2 é a opção mais apropriada para tumor invasivo do fundo gástrico sem metástases à distância, em paciente clinicamente estável. Reúne os princípios de ressecção com margens livres para tumor proximal e a extensão nodal considerada padrão em centros de referência, equilibrando benefício oncológico e risco cirúrgico quando realizada por equipe experiente.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D3 implica dissecção ainda mais extensa, com aumento significativo da complexidade e morbidade cirúrgica. Na prática, D3 não é indicação rotineira e não demonstrou benefício consistente que compense o aumento do risco, sendo reservada a situações muito selecionadas em estudos ou centros específicos.

Resposta: Alternativa D