Dica do autor: O quadro descreve uma dissecção aguda de aorta, provavelmente tipo A: dor súbita em rachada para o dorso, hipertensão arterial arterial, sopro de insuficiência aórtica e sinais de congestão pulmonar. O objetivo inicial no manejo é reduzir o estresse de cisalhamento na parede aórtica (diminuir a frequência cardíaca e a força de ejeção) e controlar a pressão arterial de forma rápida e segura. O pulo do gato é começar com betabloqueador intravenoso (ex.: esmolol ou labetalol) para reduzir a frequência e a dP/dt; só depois, se necessário, acrescenta-se um vasodilatador potente (ex.: nitroprussiato) para baixar a pressão arterial rapidamente. Analgésicos opioides ajudam a controlar a dor e, consequentemente, a resposta adrenérgica. Drogas que causem vasodilatação isolada sem controle prévio da frequência podem provocar taquicardia reflexa e aumentar o estresse na aorta — por isso certas medidas não são indicadas “imediatamente” antes do betabloqueio. Bloqueadores da enzima conversora têm papel no controle pressórico crônico ou subagudo, mas não são a escolha para a fase inicial do manejo emergencial.

Alternativa A: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial potente e é indicado para reduzir rapidamente a pressão arterial em dissecção aórtica; porém, sempre após instituição de betabloqueador para evitar taquicardia reflexa. Assim, não é que não deva ser usado — deve é ser usado na sequência correta. Portanto, não é a medida que "NÃO devemos introduzir imediatamente" se considerarmos a conduta adequada (uso após beta-bloqueio).

Alternativa B: INCORRETA. Derivados da morfina são recomendados precocemente para controle da dor intensa na dissecção aguda. Além de aliviar sofrimento, reduzir a dor diminui a ativação simpática, ajudando no controle pressórico. Ou seja: a morfina é indicada imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. Betabloqueadores são o passo inicial obrigatório no manejo farmacológico da dissecção aórtica aguda: diminuem a frequência cardíaca e a força de contração, reduzindo o dP/dt e o risco de progressão da laceração. Idealmente busca‑se FC ≈ 60 bpm e PA sistólica entre 100–120 mmHg. Administrar betabloqueador intravenoso é uma das primeiras medidas — portanto, não é a atitude a ser evitada.

Alternativa D: CORRETA. Nitratos (como nitroglicerina sublingual/IV) promovem vasodilatação e podem causar queda pressórica com taquicardia reflexa se usados antes do betabloqueio, aumentando o cisalhamento na aorta e potencialmente piorando a dissecção. Por isso, não devemos introduzir nitratos imediatamente; se precisar de redução rápida da pressão depois do betabloqueio, prefere‑se nitroprussiato ou nitroglicerina sob cobertura betabloqueadora cuidadosamente monitorada. Em resumo: nitratos isolados são evitados no primeiro momento.

Alternativa E: INCORRETA. Bloqueadores da enzima conversora (IECA) reduzem pressão arterial, mas têm início de ação mais lento e não são a escolha para controle imediato e agressivo em fase hiperaguda de dissecção. Podem ser usados posteriormente para controle crônico da pressão. Então, embora não sejam prioritários na urgência imediata, também não são a alternativa que se deve evitar categoricamente no manejo inicial — a prioridade é betabloqueio e controle pressórico rápido com agentes apropriados.

Resposta: Alternativa D