Dica do autor: Febre em neutropênicos é emergência: o risco de sepse por bactérias gram-negativas, especialmente Pseudomonas, é altíssimo quando o neutrófilo está <500/mm³. O princípio é iniciar ATB empírico de amplo espectro com atividade anti‑pseudomonas por via venosa o mais rápido possível (idealmente em até 60 minutos), após colher hemoculturas se isso não atrasar a terapia. Na maioria dos casos a monoterapia com um beta‑lactâmico anti‑pseudomonas (cefepime, piperacilina‑tazobactam, meropenem, imipenem ou ceftazidima) é adequada. Porém, a presença de sinais locais de infecção de pele e tecidos moles extensos, suspeita de pneumonia com focos de consolidação ou histórico/colonização por MRSA é motivo para associar cobertura para Staphylococcus aureus resistente — tipicamente vancomicina, teicoplanina ou linezolida — até os cultivos guiarem a deescalada. Evite usar aminoglicosídeos rotineiramente como adição por causa da toxicidade e do benefício incerto; reservam‑se para situações específicas. No fim das contas: bata o olho no neutropênico febril, comece um anti‑pseudomonas rápido e adicione vancomicina se houver pele/tecido mole, cateter infeccionado, pneumonia sugestiva de MRSA ou sepse grave.

Alternativa A: INCORRETA. Piperacilina‑tazobactam é excelente como monoterapia empírica anti‑pseudomonas em febre neutropênica e muitas vezes é escolha aceitável. Porém, neste caso há área extensa de hiperemia e calor sugestiva de celulite/infeção de pele e também sinais respiratórios — situações em que devemos considerar cobertura para MRSA até esclarecimento. Piperacilina‑tazobactam não cobre MRSA, portanto isoladamente é insuficiente aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Cefepime tem bom espectro anti‑pseudomonas e pode ser a base do tratamento, mas a adição de amicacina (aminoglicosídeo) não é a melhor opção para cobrir Staphylococcus ou MRSA e tem risco significativo de nefro/ototoxicidade. Aminoglicosídeos não são recomendados rotineiramente em neutropenia febril, salvo em situações muito selecionadas. Como existe suspeita de infecção de pele (potencial MRSA), o correto é adicionar um agente ativo contra cocáceos gram‑positivos resistentes, como vancomicina.

Alternativa C: INCORRETA. Meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro com excelente atividade contra bacilos gram‑negativos, inclusive Pseudomonas (embora alguns serviços prefiram manter carbapenêmicos para casos com risco de organismos multirresistentes ou falha terapêutica). Entretanto, meropenem também não cobre MRSA e, diante da suspeita clínica de infecção de pele extensa, continua faltando cobertura para Staphylococcus resistente. Além disso, reservar carbapenêmicos quando não estritamente necessários favorece resistência.

Alternativa D: CORRETA. Cefepime fornece cobertura anti‑pseudomonas adequada e boa penetração para infecções sistêmicas em neutropênicos; vancomicina adiciona cobertura para MRSA e outros cocos gram‑positivos, sendo indicada quando há infecção de pele/tecido mole extensa, suspeita de pneumonia por gram‑positivos ou infecção relacionada a cateter. No paciente do enunciado, a combinação aborda tanto o risco de sepse por bacilos gram‑negativos quanto a provável etiologia gram‑positiva da celulite, sendo o esquema mais apropriado como terapia empírica inicial até cultura e ajuste.

Alternativa E: INCORRETA. Ceftazidima tem boa atividade anti‑pseudomonas, mas é fraca contra cocáceos gram‑positivos (como S. aureus) em comparação com cefepime. Além disso, não cobre MRSA. Por isso, sozinha, não seria a melhor escolha neste quadro com celulite extensa e sinais pulmonares.

Resposta: Alternativa D