Dica do autor: Na prática clínica a indicação de iniciar terapia renal substitutiva (TRS) segue basicamente o raciocínio do mnemônico AEIOU: Acidose (metabólica grave e refratária), Electrolytes (distúrbios eletrolíticos potencialmente fatais, como hiperpotassemia refratária), Intoxicações selecionadas, Overload (hipervolemia refratária com edema pulmonar ou insuficiência cardíaca que não responde a diuréticos) e Uremia sintomática (pericardite urêmica, encefalopatia, sangramentos por coagulopatia urêmica). O pulo do gato é bater o olho e saber quando a conduta clínica e farmacológica está esgotada ou quando a situação representa risco iminente de vida: hipercalemia com alterações eletrocardiográficas, acidose muito severa, pericardite/encefalopatia urêmica e hipervolemia refratária entram nessa lista. Alguns achados isolados — como anemia crônica normocrômica da IRC ou hiperfosfatemia sem sintomatologia grave — não são indicação imediata de TRS; já a hiponatremia grave (<125 mEq/L) pode justificar diálise quando sintomática, corrigida com risco, ou associada à sobrecarga hídrica que não responde a medidas conservadoras. No fim das contas, a decisão combina gravidade clínica, resposta ao tratamento clínico e risco imediato ao paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A pericardite urêmica é, sim, uma indicação clássica e urgente de início de TRS porque representa uremia sintomática. Porém, a hipercalcemia isolada não costuma ser indicação rotineira de hemodiálise a menos que seja grave e refratária às medidas clínicas (hidratação, diuréticos, bisfosfonatos/diálise em caso de falha). Como a alternativa traz um par onde apenas um item é claramente indicação imediata, consideramos a alternativa incorreta para a pergunta que exige indicação de início do programa de hemodiálise baseado em critérios consolidados.

Alternativa B: INCORRETA. A encefalopatia urêmica é indicação absoluta para TRS — sinal de uremia avançada e com repercussão neurológica. Já a hipernatremia, ao contrário, não é indicação direta de diálise; seu manejo depende da causa e da velocidade de correção necessária. Como a alternativa mistura um item certo com outro que não é critério clássico de início de hemodiálise, a opção fica incorreta no contexto da questão.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperpotassemia grave e refratária é indicação clara de TRS — especialmente acima de 6,5 mEq/L ou quando há alterações de ECG. Acidose metabólica também é indicação quando é severa e refratária; entretanto, um pH de 7,25 é borderline e muitas vezes ainda manejável clinicamente (bicarbonato endovenoso, tratar causa). A alternativa não especifica gravidade da hipercalemia nem que a acidose é refratária, por isso não atende de forma inequívoca aos critérios de início imediato de diálise apresentados nas diretrizes.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia grave na doença renal crônica é uma complicação tratável com eritropoetina, ferro e, quando indicado, transfusão — não é, por si só, indicação de TRS. Hiperfosfatemia também é manejada com restrição dietética, quelantes e medidas clínicas; só excepcionalmente (calcifilaxia refratária ou sintomas graves) levaria à consideração de diálise como parte do manejo. Portanto, a combinação apresentada não constitui indicação clássica para iniciar um programa de hemodiálise.

Alternativa E: CORRETA. Hipervolemia refratária (edema pulmonar, congestão sistêmica que não responde a diuréticos e medidas clínico‑farmacológicas) é indicação clássica e imediata para TRS — aí não tem mistério. A hiponatremia severa (<125 mEq/L) também é considerada grave quando sintomática ou quando decorre de sobrecarga hídrica e não corrige com medidas conservadoras; nesses cenários a diálise pode ser necessária para retirar volume e corrigir o distúrbio eletrolítico com segurança. Por isso, essa dupla representa corretamente situações em que se deve iniciar o programa de hemodiálise.

Resposta: Alternativa E