Dica do autor: Paciente HBsAg negativo e anti-HBc total positivo tem evidência de exposição prévia ao HBV — pode haver infecção oculta com DNA sérico indetectável em repouso, mas capaz de reativar quando o sistema imune é profundamente suprimido. O pulo do gato aqui é reconhecer que agentes anti-CD20 (rituximabe) são de alto risco para reativação: mesmo portadores apenas com anti-HBc têm risco clínico relevante. Nesses casos, a melhor estratégia é a profilaxia antiviral com um análogo potente e com baixa chance de resistência (entecavir ou tenofovir). Solicitar carga viral é importante como baseline, mas um DNA indetectável não exclui o risco nem justifica aguardar para iniciar profilaxia. Idealmente iniciar a profilaxia antes ou no momento do início do tratamento imunossupressor e manter por pelo menos 12 meses após a última dose de rituximabe (algumas equipes estendem até 18 meses conforme o cenário). Lamivudina tem papel restrito (curta duração e maior risco de resistência) e só é opção quando necessidade prática ou custo impede o uso de entecavir/tenofovir.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir carga viral é recomendável como avaliação inicial, mas condicionar a profilaxia ao valor >2.000 UI/mL é perigoso aqui. Em pacientes anti-HBc+/HBsAg- expostos a rituximabe, a profilaxia deve ser iniciada independentemente da carga viral detectável, porque a reativação pode ocorrer mesmo com DNA indetectável no baseline.

Alternativa B: INCORRETA. A sorologia mostra contato prévio, sim, mas “cura espontânea” não garante proteção contra reativação sob imunossupressão intensa. Com rituximabe o risco é alto o suficiente para justificar profilaxia mesmo em HBsAg negativo/anti-HBc positivo.

Alternativa C: INCORRETA. Chamar essa situação de risco moderado e optar apenas por monitorização a cada 2 meses subestima o problema. Anti-CD20 é categoria de alto risco; o acompanhamento periódico não é suficiente porque a reativação pode ser rápida e grave. A profilaxia profilática é a conduta recomendada.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: com anti-HBc positivo e uso de rituximabe, profilaxia está indicada. A primeira opção são antivirais potentes com baixa resistência, como entecavir (ou tenofovir). Começar antes ou ao início do tratamento e manter por pelo menos 12 meses após o término do imunossupressor é o caminho mais seguro.

Alternativa E: INCORRETA. Esperar aumento de transaminases para iniciar profilaxia é taticamente arriscado: elevação de ALT pode ser sinal já de reativação em curso. O objetivo é prevenir a reativação, não tratá-la quando já ficou clinicamente manifesta.

Resposta: Alternativa D