Dica do autor: O caso é clássico de doença do refluxo gastroesofágico complicada: jovem, sintomatologia crônica (pirose e sintomas respiratórios), esofagite endoscópica severa (grau III) e provas funcionais que confirmam refluxo patológico (pHmetria positiva) associado a hipotonia do esfíncter esofageano inferior. Quando o paciente tem lesão endoscópica importante e pH anormal mesmo em terapia, além de sintomas persistentes ou manifestações extraesofágicas, passa a haver indicação de abordagem antirreflux cirúrgica. A manometria serve para confirmar motilidade e avaliar risco de disfagia após operação: em presença de dismotilidade moderada do corpo esofágico costuma-se preferir uma fundoplicatura parcial (por exemplo Toupet 270°) em vez da 360° para reduzir risco de disfagia pós‑op; mesmo assim, a abordagem vídeo‑laparoscópica é o padrão ouro por menor morbidade e boa eficácia a longo prazo. Terapias endoscópicas e aumento empírico de dose de inibidor de bomba de prótons têm papel limitado em esofagite grau III com refluxo documentado e LES hipotônico; pró‑cinéticos podem ajudar sintomas vagos, mas não resolvem lesão mucosa nem corrigem LES hipotônico.

Alternativa A: CORRETA. A indicação de fundoplicatura vídeo‑laparoscópica está justificada: há confirmação objetiva de refluxo patológico, esofagite grave e LES hipotônico, além de falha clínica à terapêutica medicamentosa. Importante frisar que a escolha técnica (fundoplicatura total x parcial) deve levar em conta a manometria — com dismotilidade moderada do corpo esofágico, a preferência é por uma fundoplicatura parcial para minimizar risco de disfagia pós‑operatória —, mas a conduta geral de encaminhar para tratamento cirúrgico antirreflux é a correta.

Alternativa B: INCORRETA. Dobrar a dose do pantoprazol e associar pró‑cinético é uma manobra plausível em refluxos leves ou como tentativa inicial, mas neste caso o paciente já tem esofagite grau III e pHmetria positiva apesar do tratamento prévio: subir a dose de IBP provavelmente não reverterá a lesão nem resolverá o problema do LES hipotônico. Além disso, pró‑cinéticos têm eficácia limitada no refluxo ácido estabelecido e não substituem a correção anatômica. Ou seja, seria uma estratégia insuficiente para este cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Manter apenas tratamento clínico e adicionar pró‑cinético ignora a persistência de doença objetiva e a gravidade da esofagite. A conduta expectante está contraindicada quando há lesão endoscópica importante e refluxo comprovado com LES hipotônico: o risco de complicações a longo prazo (estenose, progressão da esofagite, potencial para Barrett) e sintomas refratários torna a cirurgia uma opção indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento endoscópico da “dismotilidade” não é uma alternativa estabelecida aqui. Existem técnicas endoscópicas para refluxo em casos selecionados, mas elas não são indicadas para esofagite grau III com LES hipotônico documentado — e não corrigem a hipotonia do esfíncter nem têm eficácia comparável à fundoplicatura laparoscópica em doença complicada. Além disso, a dismotilidade do corpo esofágico não se trata com técnicas endoscópicas específicas no contexto do refluxo.

Alternativa E: INCORRETA. Reforçar medidas comportamentais é sempre necessário, mas isoladamente ou mesmo associado a tratamentos endoscópicos/pro‑cinéticos não é suficiente neste quadro. O paciente tem doença erosiva significativa e provas funcionais que confirmam refluxo patológico persistente; portanto, a conduta conservadora não atende ao nível de gravidade e à falha terapêutica prévia.

Resposta: Alternativa A