Dica do autor: Na prática, o pulo do gato no manejo do trauma esplênico é bater o olho no estado hemodinâmico e na tomografia. Se o paciente está instável ou com peritonite, a conduta é cirurgia. Se está estável, a escolha entre observação, angioembolização ou cirurgia depende do grau da lesão e, principalmente, da presença de extravasamento de contraste (o famoso "blush"). O blush na fase arterial significa que há sangramento ativo: mesmo com estabilidade clínica momentânea, a chance de progressão para sangramento significativo é alta. Nesses casos, a arteriografia com embolização seletiva é a estratégia de escolha para controlar a hemorragia preservando o baço e evitando laparotomia desnecessária, desde que o serviço disponha de equipe e recursos. Observação estrita com controles seriados é aceitável quando não há blush e lesões de baixo grau; laparotomia fica reservada para instabilidade, falha do tratamento conservador ou outras indicações intra-abdominais. Fique ligado: não se ganha muito esperando repetidas tomografias diante de extravasamento ativo — agir é melhor do que esperar o paciente descompensar.

Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia exploradora é indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica franca ou sinais de peritonite/lesão abdominal associada que exijam intervenção imediata. No cenário apresentado o paciente está estável e sem peritonite; há extravasamento ativo na TC, e a preferência é por arteriografia e embolização para controlar o sangramento e preservar o baço. Realizar laparotomia como primeira opção neste caso seria excesso de tratamento (over-treatment).

Alternativa B: CORRETA. Com o paciente hemodinamicamente estável e TC com extravasamento de contraste na fase arterial, o próximo passo mais apropriado é a arteriografia com objetivo de embolização. Esse procedimento permite localizar e controlar o ponto de sangramento de forma minimamente invasiva, aumenta a chance de sucesso do tratamento conservador e reduz a necessidade de esplenectomia. Em serviço com disponibilidade de angiorradiologia, essa é a conduta indicada diante do "blush" mesmo em lesão grau 3.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir a tomografia em 6 horas quando já existe extravasamento arterial documentado não é a melhor opção: o exame já demonstrou sangramento ativo, então a conduta não é aguardar e só operar se mantiver o blush. A espera pode permitir deterioração clínica. Se o objetivo for controlar o sangramento observado, proceder à arteriografia/embolização imediatamente é preferível; laparotomia só se houver falha do tratamento endovascular ou instabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Semelhante à alternativa C: esperar 6 horas para então indicar arteriografia é subótimo quando já há extravasamento ativo na tomografia inicial. O achado atual justifica intervenção endovascular imediata em vez de postergar diagnóstico e tratamento. Repetir TC pode ser indicado em outros contextos, mas não diante de blush que pode evoluir para perda sanguínea significativa.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar o paciente apenas para UTI para controle hematimétrico e exame físico seriado pode ser aceitável em lesões de baixo risco sem sinais de sangramento ativo. No entanto, com extravasamento arterial documentado, a observação isolada é insuficiente porque há alta probabilidade de progressão do sangramento. A conduta expectante correria risco de retardo terapêutico e necessidade posterior de cirurgia em cenário pior.

Resposta: Alternativa B