Dica do autor: Na prática do trauma abdominal, o que manda na decisão terapêutica é o status fisiológico do paciente — ou seja, se ele está hemodinamicamente estável ou instável e como responde às medidas iniciais de reanimação. Bater o olho e saber: paciente instável com provável hemorragia intra-abdominal vai direto para mesa de cirurgia, independentemente do achado radiológico ou da idade. Em pacientes estáveis, a tomografia e o grau da lesão ajudam a estratificar risco e guiar condutas menos invasivas (observação, internação com vigilância, angioembolização), mas mesmo aí a presença de sinais de sangramento ativo, queda da Hb ou deterioração clínica muda o rumo. A presença de líquido livre orienta, sim, mas não define por si só indicação cirúrgica — o contexto hemodinâmico é que manda. Em resumo: o pulo do gato é sempre avaliar quem manda — o paciente, não a imagem.

Alternativa A: CORRETA. O status fisiológico (principalmente estabilidade hemodinâmica e resposta à reanimação) é o determinante principal para optar por tratamento operatório ou não. Paciente instável com suspeita de hemorragia intra-abdominal deve ser levado à laparotomia exploradora imediatamente. Mesmo uma lesão esplênica aparentemente pequena na tomografia pode exigir cirurgia se houver queda progressiva da pressão arterial, necessidade crescente de transfusão ou sinais de perfusão inadequada. Ou seja: imagem e idade ajudam na decisão, mas quem dá a palavra final é a condição clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A idade por si só deixou de ser critério absoluto para indicar esplenectomia. Embora pacientes muito idosos ou com comorbidades possam ter menor reserva fisiológica e maior risco de falência do tratamento não operatório, a decisão é individualizada com base na estabilidade e no risco de sangramento. Em jovens estáveis, preservação esplênica é desejável; em idosos instáveis, a cirurgia pode ser necessária, mas não porque a idade sozinha determine a indicação.

Alternativa C: INCORRETA. O grau anatômico da injúria esplênica (classificação por tomografia) é importante para prognosticar a chance de sucesso do tratamento conservador e para indicar terapias complementares como angioembolização, mas não substitui o julgamento clínico. Lesões de alto grau têm maior probabilidade de falha do tratamento não operatório, porém um paciente hemodinamicamente instável com lesão de baixo grau também precisa de intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de líquido livre no abdome na tomografia sinaliza hemorragia ou transudação, mas seu achado isolado não é indicação absoluta de cirurgia. Avalie volume, caráter (sanguinolento), correlação com exame físico e sobretudo evolução hemodinâmica. Em pacientes estáveis com pequeno volume perisplênico, manejo não operatório com observação e repetição de exames é aceitável; já grande volume com instabilidade leva à cirurgia.

Resposta: Alternativa A