Dica do autor: No mieloma múltiplo, o risco trombótico é um problema real e frequentemente subestimado. O pulo do gato aqui é lembrar que os fármacos imunomoduladores — em especial talidomida e lenalidomida — aumentam significativamente a probabilidade de tromboses venosas profundas, sobretudo quando usados em combinação com corticosteroides, antraciclinas ou em pacientes com múltiplos fatores de risco (idade avançada, obesidade, cateter venoso central, imobilização, doença ativa). O mecanismo é multifatorial: alteração do endotélio, aumento de fatores pró-coagulantes e interação com outros agentes que potenciariam o estado pró-trombótico. Por isso, no manejo clínico a profilaxia antitrombótica é rotina quando se iniciam esses agentes — a escolha entre aspirina, heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto depende do risco trombótico do paciente. Fique ligado também nas outras toxicidades características de cada droga (ex.: neuropatia e teratogenicidade da talidomida, neuropatia por bortezomibe, osteonecrose da mandíbula com bisfosfonatos).

Alternativa A: INCORRETA. Bortezomibe é um inibidor de proteassoma amplamente usado no mieloma e tem perfil diferente em relação ao risco trombótico. Na prática, bortezomibe é associado a menor risco de trombose venosa em comparação com imunomoduladores; inclusive, quando combinados, pode até reduzir esse risco relativo. Seus efeitos adversos mais proeminentes são neuropatia periférica, trombocitopenia, náuseas e reações infusionais, não sendo a trombose venosa profunda o efeito esperado clássico.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido zoledrônico é um bisfosfonato utilizado para reduzir complicações ósseas no mieloma (fraturas, dor óssea). Seus riscos mais conhecidos são nefrotoxicidade, hipocalcemia e osteonecrose da mandíbula. Não é tipicamente relacionado ao aumento de trombose venosa profunda; portanto, não explicaria o quadro descrito como efeito direto do medicamento.

Alternativa C: INCORRETA. Ciclofosfamida é um agente alquilante/ citotóxico com vários efeitos adversos — mielossupressão, risco infeccioso, náuseas, vômitos, e cistite hemorrágica (pela acroleína). Embora quimioterapia em geral possa alterar o risco trombótico por vários mecanismos, a ciclofosfamida isolada não é o agente classicamente implicado em trombose venosa profunda recente no cenário do mieloma; o fator causal mais típico continua sendo os imunomoduladores.

Alternativa D: CORRETA. Talidomida é prototípica entre os imunomoduladores associados a risco aumentado de trombose venosa, especialmente quando usada com corticoterapia ou quimioterapia citotóxica. No contexto do mieloma múltiplo, a associação talidomida + dexametasona (ou outras combinações) é bem reconhecida por elevar a incidência de eventos tromboembólicos venosos; por isso, a profilaxia antitrombótica deve ser instituída conforme o risco individual. Além disso, talidomida traz outras toxicidades típicas (neuropatia periférica, sedação, constipação e potente teratogenicidade), que ajudam a lembrar seu perfil clínico.

Resposta: Alternativa D