Dica do autor: PTI (púrpura trombocitopênica imune) e PTT (púrpura trombótica trombocitopênica) são duas entidades que se manifestam com plaquetopenia, mas têm mecanismos, quadro clínico e condutas muito diferentes — por isso é fundamental saber bater o olho e separar uma da outra. A PTI é uma desordem imunomediada com aumento da destruição plaquetária (e às vezes redução na produção), comum em crianças após infecções virais; costuma apresentar sangramentos mucocutâneos e, na infância, frequentemente remissão espontânea. Já a PTT é uma microangiopatia trombótica causada por deficiência grave da metaloprotease ADAMTS13 (congênita ou por autoanticorpos), levando a multímeros ultralargos do FvW, agregação plaquetária intravascular, formação de microtrombos e hemólise microangiopática. Clinicamente a PTT associa anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos), plaquetopenia grave, e pode ter sintomas neurológicos, insuficiência renal e febre. O diagnóstico de PTT é clínico-laboratorial — a presença de esquizócitos, elevação de LDH, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa e, quando disponível, atividade de ADAMTS13 <10% confere o diagnóstico. Na urgência, o pulo do gato é não atrasar a plasmaférese quando há forte suspeita de PTT, porque isso reduz muito a mortalidade. Na investigação de PTI, testes de anticorpos antiplquetários não são obrigatórios nem são suficientemente sensíveis para confirmar ou excluir o diagnóstico; é essencial rastrear causas secundárias (HIV, hepatites, drogas, doenças autoimunes, H. pylori quando indicado).

Alternativa A: CORRETA. Na PTI pediátrica aguda a remissão espontânea é frequente — em muitos casos a conduta inicial é apenas observação, desde que o sangramento seja mínimo e a contagem plaquetária não seja muito baixa. Tratamento (corticosteroide, imunoglobulina EV, ou transfusão em casos específicos) é reservado para sangramento significativo, contagem muito baixa ou aspectos psicossociais/risco de sangramento. Portanto a afirmação está correta.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de anemia hemolítica junto com plaquetopenia pode sugerir uma microangiopatia trombótica como a PTT, mas não é suficiente para estabelecer o diagnóstico. É preciso caracterizar a hemólise como microangiopática (esquizócitos no esfregaço, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa) e excluir outras causas (CID, hemólise imune, síndromes que cursam com anemia e trombocitopenia). O diagnóstico definitivo de PTT é apoiado por atividade de ADAMTS13 muito baixa (<10%) ou por quadro clínico compatível que justifique início imediato de plasmaférese. Dito de outro jeito: anemia hemolítica + plaquetopenia é sinal de alerta, mas não basta por si só para fechar PTT.

Alternativa C: CORRETA. Na suspeita de PTI, a pesquisa de anticorpos antiplquetários (diretos ou indiretos) não é obrigatória porque tem sensibilidade e especificidade limitadas e não altera o manejo inicial na maioria dos casos. PTI é, em grande parte, um diagnóstico clínico e de exclusão: avalia-se história, exame físico, hemograma isolado com plaquetopenia e investigação de causas secundárias; os testes sorológicos podem ajudar em casos duvidosos, mas não são mandatórios.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento de escolha na PTT é realmente a plasmaférese (troca plasmática) — ela repõe ADAMTS13 funcional e remove autoanticorpos e multímeros ultralargos do fator von Willebrand, revertendo a formação de microtrombos. A intervenção imediata reduz mortalidade dramaticamente e leva à remissão em grande parte dos casos (estimativas clínicas clássicas situam resposta inicial em torno de 80–90%). Terapias adjuvantes (corticosteroides, rituximab, e em centros específicos agentes como caplacizumab) são usadas conforme o caso.

Alternativa E: CORRETA. Investigar infecção por HIV (assim como hepatites e outras causas secundárias) está indicado tanto em PTI quanto na avaliação de síndromes trombóticas atípicas, porque infecções crônicas podem desencadear trombocitopenia imune e também estão associadas a microangiopatias. Portanto o rastreio sorológico faz parte da avaliação inicial de casos novos ou atípicos.

Resposta: Alternativa B