Dica do autor: O importante aqui é reconhecer que estamos diante de um quadro de insuficiência cardíaca com disfunção sistólica leve a moderada (fração de ejeção 45%) em um paciente com fatores de risco isquêmicos (diabetes e hipertensão) e sinais clínicos de esforço. Na prática clínica, o pulo do gato é saber que o manejo inicial visa reduzir a pós-carga, limitar o remodelamento ventricular e melhorar sintomas e prognóstico — e isso se consegue imediatamente com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). ACE inibidores diminuem a resistência vascular sistêmica, reduzem a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona e têm efeito protetor contra progressão da disfunção ventricular, mesmo em pacientes sem grande sobrecarga hídrica. Diuréticos são para controle de congestão (edema, estertores, congestão venosa), beta-bloqueadores trazem benefício prognóstico mas exigem início em paciente estável e geralmente após ou em conjunto com IECA, e digoxina tem papel limitado para controle de sintomas ou da frequência quando há fibrilação atrial. No fim das contas, bater o olho: paciente sintomático com FE reduzida e sem sinais de sobrecarga volêmica — comece IECA (aqui, captopril) e avalie adição de beta-bloqueador e outras terapias conforme evolução.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida é o diurético de alça indicado quando há sinais de retenção hídrica ou congestão (edema de membros inferiores, estertores pulmonares, congestão hepática). Neste caso o paciente não apresenta edema nem sinais de sobrecarga volêmica, apenas dispneia aos médios esforços e FE moderadamente reduzida; portanto diurético não é a primeira escolha inicial. Usar furosemida sem necessidade pode provocar hipovolemia e piora da perfusão renal.

Alternativa B: CORRETA. Captopril é um IECA e representa a escolha adequada para início de terapia em paciente com disfunção ventricular sistólica sintomática. IECA reduzem pós-carga, melhoram sintomas e retardam o remodelamento cardíaco, com impacto comprovado em morbimortalidade em pacientes com redução da FE. Além disso, em presença de hipertensão e diabetes, há benefício adicional no controle pressórico e proteção renal quando bem monitorado. Começar com doses baixas e ajustar conforme pressão arterial, função renal e potássio é o caminho certo.

Alternativa C: INCORRETA. Metoprolol (beta-bloqueador) tem papel chave na terapia de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, reduzindo mortalidade e hospitalizações. Porém, o início deve ser cuidadoso: o paciente precisa estar hemodinamicamente estável e, na prática, costuma-se introduzir beta-bloqueador após iniciar IECA ou iniciá-lo de forma concomitante em centros com experiência, sempre em doses baixas e com monitorização. Como opção inicial isolada, beta-bloqueador não é o ideal na presença de sintomas ativos — IECA é prioridade para reduzir pós-carga e melhorar sintomas mais rapidamente.

Alternativa D: INCORRETA. Hidroclorotiazida é um agente anti-hipertensivo útil em muitos pacientes, mas não é a melhor escolha inicial para um paciente com disfunção sistólica e sintomas de insuficiência cardíaca. Tiazídicos têm eficácia limitada quando há disfunção ventricular significativa e não oferecem o mesmo efeito antifibrótico/remodelador dos IECA. Além disso, sem sinais de retenção de líquidos, não há indicação clara para tiazídico como terapia de insuficiência cardíaca.

Alternativa E: INCORRETA. Digoxina pode ajudar a melhorar sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática persistente apesar de terapia otimizada, especialmente se houver fibrilação atrial com resposta rápida. Contudo, não é medicamento de primeira linha para iniciar neste cenário: não melhora mortalidade e seu uso é reservado para casos sintomáticos refratários ou controle de frequência em FA. Assim, não é a escolha inicial no manejo desse paciente.

Resposta: Alternativa B