Dica do autor: O pulo do gato na avaliação de puberdade precoce é distinguir puberdade central (dependente de gonadotrofinas) de puberdade periférica (independente de gonadotrofinas). Na puberdade central há ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com aumento simétrico do volume testicular bilateralmente (testículos >3 mL geralmente apontam para gonadarca verdadeira). Já nas causas periféricas — tumores testiculares produtores de andrógenos, tumores adrenais ou administração exógena — costuma haver aumento de características sexuais secundárias sem o padrão simétrico de aumento testicular: frequentemente um testículo está aumentado se a lesão é gonadal unilateral. Outro ponto prático: na puberdade periférica, a LH e FSH estão suprimidas e o teste de estímulo com GnRH não provoca aumento adequado de LH; na puberdade central ocorre aumento de LH após estímulo. Portanto, ao bater o olho: puberdade precoce com assimetria testicular (um testículo muito maior que o outro) aponta fortemente para tumor testicular produtor de andrógeno, tipicamente um tumor de células de Leydig. Esses tumores elevam a testosterona, suprimem gonadotrofinas, aceleram a maturação óssea e exigem imagem escrotal e abordagem cirúrgica (com tentativa de preservação testicular quando possível, dependendo do tamanho/lesão).

Alternativa A: INCORRETA. Puberdade precoce central levaria a aumento testicular bilateral e simétrico, pois a gonadarca verdadeira causa crescimento dos testículos por estímulo de LH/FSH. Nesse menino vemos um testículo direito com 6 mL e o esquerdo com 1 mL — assimetria marcada. Além disso, na puberdade central haveria incremento de LH após estímulo com GnRH (ou níveis de LH no padrão puberal), o que não é esperado num quadro produzido por tumor testicular produtor de andrógeno.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor do córtex suprarrenal pode causar virilização por excesso de andrógenos, mas costuma provocar sinais mais sistêmicos e não aumento unilateral de um testículo isolado. Na virilização adrenal os testículos, em geral, permanecem de tamanho pré-púberal (salvo raríssimas exceções como metástases ou processos concomitantes). Além disso, a investigação laboratorial apontaria para aumento de precursores adrenais (por exemplo, 17-OH-progesterona em hiperplasia ou outros esteroides), e a imagem seria na topografia suprarrenal, não no testículo aumentado.

Alternativa C: INCORRETA. Pubarca precoce idiopática é caracterizada por aparecimento isolado de pelos pubianos sem ativação do eixo gonadal e sem sinais marcantes de virilização (genitália pré-púberal) e sem aumento testicular significativo. Aqui há G3 e um testículo direito bem aumentado (6 mL), além de possível aumento da genitália, o que excede o conceito de pubarca isolada. Então não se encaixa como idiopática.

Alternativa D: CORRETA. Tumor de testículo direito é a explicação mais provável: aumento unilateral importante do testículo direito (6 mL) com o contralateral permanecendo infantil (1 mL) e sinais virilizantes (pubarca e alteração genital) sugerem produção local de andrógeno, classicamente por tumor de células de Leydig. Nesse cenário espera-se testosterona sérica elevada com LH/FSH suprimidos; a ultrassonografia escrotal confirma massa focal e a conduta costuma ser cirurgia inguinal — preservadora se possível — com estudo histológico para caracterizar o tumor.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia adrenal virilizante (como a hiperplasia adrenal congênita) geralmente leva a excesso de andrógenos de origem adrenal. Em meninos, pode haver sinais de pubertação precoce e aumento do pênis, mas os testículos tipicamente não aumentam (já que a produção gonadal não é estimulada). A presença de um testículo visivelmente aumentado e assimétrico orienta para causa gonadal e não para hiperplasia adrenal generalizada.

Resposta: Alternativa D