Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é a causa clássica de vômitos postprandiais não biliosos em lactentes entre 3 e 8 semanas de vida. O pulo do gato é entender que o problema é obstrutivo, porém proximal ao ângulo de Treitz, por isso o vômito não contém bílis. Clinicamente o bebê apresenta vômitos progressivos, frequentemente projetivos, perda ou dificuldade de ganho de peso, peristalse gástrica visível e, em muitos casos, massa palpável em “azeitona” no epigástrio. No exame de imagem, o método de escolha é a ultrassonografia (espessamento da parede do piloro e canal pilórico alongado), mas o estudo contrastado demonstra retenção de contraste no estômago com passagem por um canal extremamente fino — o famoso "string sign" ou imagem em trilho — e atraso no esvaziamento gástrico. Antes da correção cirúrgica (piloromiotomia de Ramstedt), corrige-se a desidratação e o desequilíbrio eletrolítico/metabólico comum (alcalose metabólica hipocloremiante). Fique ligado: a idade de início, o caráter não biliar do vômito e o padrão radiológico ajudam a bater o olho e fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. O pâncreas anular causa obstrução duodenal por um anel de tecido pancreático envolvendo a segunda porção do duodeno. Clinicamente costuma provocar vômito bilioso logo nas primeiras horas ou dias de vida e, ao exame radiológico contrastado, há imagem de obstrução na segunda porção do duodeno (padrão de "double bubble" ou estreitamento duodenal distal ao bulbo). A apresentação tardia aos 6 semanas com vômitos não biliosos e o aspecto de passagem por um canal estreito no piloro não são compatíveis.

Alternativa B: INCORRETA. A atresia de duodeno é malformação congênita que costuma se manifestar nas primeiras horas ou dias de vida com vômito bilioso e imagem de "double bubble" sem gás intestinal distal. Não é típica de início na terceira semana nem de vômitos não biliosos progressivos. Além disso, o estudo contrastado demonstra nível de obstrução duodenal, e não o estreitamento pilórico característico mostrado na imagem.

Alternativa C: CORRETA. A estenose hipertrófica do piloro encaixa perfeitamente: lactente de 3–8 semanas com vômitos progressivos não biliosos, dificuldade de ganho de peso e imagem contrastada compatível com passagem por um canal pilórico muito estreito (string sign / delayed gastric emptying). A ultrassonografia confirmaria espessamento da musculatura pilórica (valores de corte comumente usados: espessura da parede ≥3–4 mm e comprimento do canal ≥14–17 mm) e a conduta é correção do estado volêmico/eletrolítico seguida de piloromiotomia.

Alternativa D: INCORRETA. Volvo de intestino delgado (volvo por mal-rotação ou vólvulo do intestino delgado) costuma provocar quadro agudo com dor abdominal intensa, distensão e, na maior parte das vezes, vômito bilioso. No exame contrastado do trato gastrointestinal superior a imagem clássica é a do "corkscrew" ou posição anômala do intestino, não o estreitamento focal do piloro. O caráter insidioso e não biliar do vômito nesta questão não apontam para vólvulo.

Resposta: Alternativa C