Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do expert: Paciente de 6 MESES com histórico de internação por infecção do trato urinário (ITU) aos 20 dias e depois aos 5 meses de idade apresentou novamente quadro de ITU. Como podemos concluir que ele teve ITU? NITRITO POSITIVO + ESTEREASE LEUCOCITÁRIA + UROCULTURA POSITIVA (100 000 UFC/ml de E. coli). Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a infecção do trato urinário é representada pela presença de germes patogênicos no sistema urinário resultando em processo inflamatório sintomático. É considerada a segunda infecção bacteriana mais prevalente na pediatria. Os picos de incidência ocorrem no lactente (como nesse paciente), na segunda infância e na adolescência. Em lactentes os principais fatores que predispõem são refluxo vesicoureteral e outras anomalias estruturais e funcionais do trato urinário. A Escherichia coli é a principal bactéria associada, entretanto, principalmente em pacientes com malformações urinárias, lactentes e uso de antibióticos prévios podemos ter outras bactérias associadas. Lembre-se dos valores considerados para considerar uma urocultura positiva:
Urocultura positiva (PADRÃO-OURO): jato médio ou sondagem vesical ⇒ ≥ 50.000 UFC/mL; punção suprapúbica ⇒ qualquer contagem de colônias
Na infância, a ITU apresenta alta taxa de recidiva (30-40%), principalmente em meninas e quanto menor a idade da criança após o primeiro episódio (como o paciente), portanto é recomendado o seguimento da investigação com exames de imagem, sendo o primeiro exame a ultrassonografia de rins e vias urinárias, como realizado neste paciente, devendo ser feita após 1-2 semanas da ITU, sendo INDICADA PARA TODOS <2 ANOS COM ITU FEBRIL ou se evolução clínica desfavorável (sem melhora após 48-72h de antibiótico). E o seguimento depois disso?
Cintilografia renal com DMSA: padrão-ouro para diagnóstico de pielonefrite e cicatriz renal (áreas de hipocaptação do fármaco) ⇒ na fase aguda, se evolução clínica desfavorável ou dúvida diagnóstica; após 4-6 meses de ITU em todos <2 anos com ITU febril ou refluxo vesicoureteral.
Uretrocistografia miccional: diagnosticar refluxo vesicoureteral (padrão-ouro) ⇒ após 2-3 semanas do tratamento da ITU; todos < 2 anos com ITU febril e alteração no USG e/ou cintilografia renal ou na ITU febril recorrente.
Vamos analisar as alternativas e entender qual a melhor indicação para esse paciente!
Alternativa A: CORRETA. Paciente já realizou o primeiro exame indicado, a ultrassonografia, agora está indicada a Cintilografia renal com DMSA, pois apresenta remissão dos sintomas, sendo o padrão-ouro para diagnóstico de pielonefrite e identificação de cicatriz renal.
Alternativa B: INCORRETA. Urografia excretora não está entre os exames indicados para seguimento de ITU na infância, sendo um estudo radiológico dos rins, vias urinárias e bexiga, utilizando o meio de contraste iodado endovenoso, indicada em casos de hidronefrose e cálculo.
Alternativa C: INCORRETA. Uretrocistografia miccional é o padrão-ouro para diagnóstico de refluxo vesicoureteral, sendo indicada após 2-3 semanas do tratamento da ITU ou em todos < 2 anos com ITU febril e alteração no USG e/ou cintilografia renal ou na ITU febril recorrente, sendo mais indicado para esse paciente no momento a cintilografia renal.
Alternativa D: INCORRETA. Não se justifica a realização de ressonância magnética de abdome no paciente no momento, geralmente realizada quando há massas palpáveis ou outros sintomas abdominais.
Resposta: Alternativa A.