Dica do autor: Stridor inspiratório em lactente é quase sempre assunto de via aérea superior. Laringomalácia é a causa mais comum: ocorre por colapso dinâmico das estruturas supraglóticas (epiglote redundante, pregas ariepiglóticas curtas/relaxadas, mucosa redundante) durante a inspiração, gerando o clássico ruído agudo. Tem início nos primeiros dias a semanas de vida, costuma piorar em decúbito dorsal e melhorar em posição prona ou quando o bebê está ereto/chorando. Na maioria dos casos é benigno e autolimitado, mas formas graves cursam com retrações, dificuldade alimentar, ganho de peso insuficiente e até deformidade torácica por esforço respiratório crônico. O diagnóstico é feito por laringoscopia flexível; o manejo é conservador na maior parte, tratando refluxo e monitorando, e reservando supraglottoplastia para os casos moderados a graves.

Alternativa A: INCORRETA. Hérnia diafragmática congênita costuma se apresentar logo ao nascimento com insuficiência respiratória importante, tórax assimétrico, abaulamento do hemitórax acometido, ausência (ou diminuição) do ruído respiratório e presença de sons intestinais no tórax; o abdome pode estar escavado. Não gera o padrão clássico de estridor inspiratório que piora em decúbito dorsal; é uma emergência neonatal com alterações radiológicas óbvias.

Alternativa B: INCORRETA. Corpo estranho de via aérea causa sintomas agudos, frequentemente com episódio de engasgo, tosse súbita e obstrução unilateral ou completa. Pode produzir estridor dependendo do nível da impactação, mas o quadro costuma ter início abrupto e não a apresentação crônica desde o nascimento. Além disso, a história típica e o exame orientam para esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Atresia de coanas apresenta obstrução nasal alta, dificuldade respiratória nasofaríngea e cianose que melhora ao chorar (porque o bebê respira pela boca). O quadro é mais de congestão nasal e intolerância à alimentação do que de estridor inspiratório típico de via aérea supraglótica; também não tem a característica posição-dependente (pior em supino) típica da laringomalácia.

Alternativa D: CORRETA. Laringomalácia explica perfeitamente: início nos primeiros dias/semana(s), estridor inspiratório ruidoso, pior em decúbito dorsal e melhoria em posição prona/ereta, possível retração e até deformidade torácica em casos mais intensos por esforço respiratório repetido. O pulo do gato é justamente a variação posicional do estridor e o início precoce — bater o olho e saber que é laringomalácia.

Alternativa E: INCORRETA. Paralisia de cordas vocais pode causar estridor e alterações da voz/chorinho fraco, e quando bilateral leva a quadro respiratório significativo. Porém, costuma vir acompanhada de rouquidão, voz fraca e risco de aspiração; o padrão de piora em supino não é tão característico quanto na laringomalácia, e o início típico não é exatamente o descrito aqui desde o nascimento com estridor positional clássico.

Resposta: Alternativa D