Dica do autor: Acalasia é uma desordem motor do esôfago caracterizada por aperistalse e falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O objetivo do tratamento é reduzir a pressão do EEI para permitir passagem alimentary, melhorar a disfagia e a qualidade de vida. Quando o paciente é refratário ao tratamento clínico ou tem sintomatologia persistente com perda ponderal, as opções definitivas incluem procedimentos que promovam miotomia do EEI. Hoje em dia, a miotomia endoscópica peroral (POEM) é a alternativa minimamente invasiva que se consolidou como opção não cirúrgica válida, com eficácia comparável à miotomia de Heller em termos de alívio da disfagia, especialmente em subtipos clássicos como a acalasia tipo I. POEM tem vantagem por ser feita por via endoscópica sem incisões abdominais, adequada para pacientes que querem evitar cirurgia, mas exige discussão sobre risco aumentado de refluxo gastroesofágico pós-procedimento e necessidade de seguimento e tratamento do refluxo. Outras alternativas endoscópicas, como dilatação pneumática e injeção de toxina botulínica, têm papel mais limitado: a toxina botulínica é útil como ponte em pacientes frágeis ou que não toleram procedimentos mais invasivos, mas tem efeito transitório; a dilatação pode ser efetiva em alguns pacientes, porém frequentemente requer sessões repetidas e tem risco de perfuração. A escolha deve ponderar eficácia, durabilidade, risco e preferência do paciente — o pulo do gato é bater o olho no perfil do paciente (idade, risco cirúrgico, vontade de evitar cirurgia) e explicar claramente as vantagens e limitações de cada técnica.

Alternativa A: CORRETA. Miotomia endoscópica peroral (POEM) é uma técnica endoscópica que realiza uma miotomia do músculo circular do esôfago e do EEI via túnel submucoso, sem acesso transabdominal. Para acalasia tipo I, a POEM apresenta taxa alta de sucesso clínico a curto e médio prazo, similar à miotomia de Heller, é minimamente invasiva e é uma excelente alternativa para pacientes relutantes à cirurgia. Deve-se informar sobre maior incidência de refluxo pós‑procedimento e necessidade de acompanhamento e terapia antisecretora quando necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Miotomia de Heller laparoscópica de portal único continua sendo uma forma de miotomia cirúrgica (mesmo que com menor trauma incisional), portanto não é uma alternativa endoscópica minimamente invasiva distinta — é cirurgia. Além disso, o paciente do caso está relutante a procedimento cirúrgico; portanto, propor uma variante da miotomia cirúrgica não atende à preferência do paciente como alternativa aceitável.

Alternativa C: INCORRETA. Dilatação pneumática do esôfago pode melhorar a disfagia em muitos pacientes e é uma opção não cirúrgica com boa eficácia em alguns cenários. Porém, sua durabilidade costuma ser inferior à miotomia (endoscópica ou cirúrgica), frequentemente requer múltiplas sessões e há risco de perfuração. Em paciente idoso e desnutrido que recusa cirurgia, pode ser considerada, mas não é a melhor alternativa minimamente invasiva comparada à POEM, que oferece maior probabilidade de sucesso duradouro.

Alternativa D: INCORRETA. Injeção endoscópica de toxina botulínica no EEI é a opção menos invasiva e útil em pacientes com alto risco cirúrgico ou como medida temporária: alívio costuma ser rápido, porém transitório (meses), com resposta decrescente em aplicações sucessivas. Para um paciente que busca uma alternativa efetiva e duradoura à miotomia cirúrgica, a toxina botulínica não é a opção ideal — serve mais como ponte ou tratamento paliativo.

Resposta: Alternativa A