Dica do autor: O caso descrito é clássico de choque cardiogênico: paciente idoso, com hipotensão refratária, hipoperfusão periférica, aumento do lactato e fração de ejeção reduzida ao ecocardiograma. Nessa condição, o coração não consegue gerar débito cardíaco suficiente, apesar de volume intravascular adequado, resultando em queda da perfusão tecidual e acúmulo de metabólitos anaeróbios. O suporte farmacológico se faz com fármacos inotrópicos positivos, que melhorem a contratilidade miocárdica sem causar vasoconstrição periférica intensa, que poderia piorar ainda mais a perfusão esplâncnica e renal. A dobutamina é o fármaco de escolha nesse cenário: um agonista β₁-adrenérgico seletivo, de ação direta, que promove aumento da contratilidade miocárdica (efeito inotrópico positivo), com efeito vasodilatador leve (pelo estímulo β₂) e pouco impacto cronotrópico, especialmente em doses moderadas. Seu uso visa restaurar o débito cardíaco, melhorar a perfusão tecidual e reduzir o lactato, com menor risco de comprometer a perfusão de órgãos nobres como rins e intestino.

Alternativa A: INCORRETA. A noradrenalina é de fato um agonista α₁ e β₁, com forte ação vasoconstritora, sendo a droga de escolha no choque distributivo, como no choque séptico, onde há queda da resistência vascular sistêmica. No choque cardiogênico puro, seu uso isolado pode aumentar a pós-carga, o que agrava a falência de bomba. Ela pode ser associada à dobutamina em casos de hipotensão grave, mas não é a primeira escolha isolada nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A dopamina tem ação dose-dependente, ativando receptores D₁/D₂ em doses baixas, β₁ em doses médias e α₁ em doses altas. Embora tenha sido amplamente usada no passado em casos de insuficiência cardíaca com risco de oligúria, não há evidências robustas de benefício renal, e seu uso está associado a maior risco de arritmias. Por isso, seu uso tem sido cada vez mais abandonado em diretrizes modernas, especialmente em pacientes idosos ou com choque cardiogênico.

Alternativa C: CORRETA. A dobutamina é um agonista β₁-adrenérgico de ação direta, com potente efeito inotrópico positivo e discreto efeito vasodilatador pela leve estimulação de β₂. É a droga de escolha para pacientes com choque cardiogênico, principalmente quando há fração de ejeção reduzida e sinais de hipoperfusão tecidual, como aumento do lactato. Seu uso melhora o débito cardíaco sem provocar vasoconstrição significativa, o que é desejável para preservar perfusão esplâncnica e renal.

Alternativa D: INCORRETA. A fenilefrina é um agonista α₁ puro, com forte ação vasoconstritora, indicada em hipotensão por vasodilatação, como na anestesia raquidiana ou sepse precoce. No choque cardiogênico, sua ação aumenta significativamente a pós-carga, o que pode piorar a falência contrátil ventricular.

Alternativa E: INCORRETA. A adrenalina é um agonista de todos os receptores adrenérgicos (α₁, α₂, β₁, β₂), e é a droga de escolha na anafilaxia e nas paradas cardíacas. Seu uso em choque cardiogênico é reservado para situações extremas, pois seu perfil adrenérgico amplo pode levar a taquiarritmias graves, além de vasoconstrição periférica importante.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.