Nível de dificuldade: Fácil

Dica do expert: Temos no enunciado um senhor, >40 anos de idade, com comorbidades, com queixa de sangramento de origem baixa. Como sabemos disso? Para que você se lembre, hematoquezia é um sangramento filamentar de coloração avermelhada/marrom, diferente de sangue vivo. Em geral, está presente em afecções do cólon esquerdo e do reto. No caso deste paciente, além dele ter a idade como fator de risco para as neoplasias colorretais, temos uma repercussão no exame físico, que é o achado de hipocromia de mucosas, que sugere perda crônica de sangue, significando um sangramento de longa data. Sendo assim, apesar da ausência de histórico familiar e pessoal de risco, devemos seguir com a investigação para malignidade para este paciente. É válido ressaltar que, ainda que não houvesse queixas direcionadas, pacientes acima de 50 anos devem ser submetidos, a cada 10 anos, a uma colonoscopia de rastreio para o câncer colorretal, de acordo com as indicações do Ministério da Saúde. Vamos supor que este paciente não passou pelo rastreio de forma adequada e vejamos qual seria a conduta mais adequada para este momento.

Alternativa A: INCORRETA. Como vimos na dica do expert, hematoquezia significa presença de rajas de sangue nas fezes, vistas à olho nu. Como já há percepção pelo próprio paciente de perda de sangue pelo anus, não é necessário averiguar se há ou não sangue oculto, já que o sangue visualizado já nos indica que há um sangramento ativo em algum local.
Alternativa B: CORRETA. Na suspeita de uma neoplasia colorretal, pode ser realizado de imediato no exame físico um toque retal, onde o diagnóstico será mais provável ao encontrarmos o sinal do "dedo de luva", quando após o toque há sangramento no dedo do examinador. No caso de massas palpáveis, o exame de toque também pode identificar anormalidades e corroborar com a suspeita diagnóstica. Quanto ao exame de imagem, o mais utilizado é a colonoscopia, já que permite visualizar toda a extensão de cólon e reto, além de permitir a identificação e biópsia de pólipos. É o exame de escolha no rastreamento da população dentro da faixa etária recomendada pelo Ministério da Saúde.
Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada seria indicada para rastrear, de forma mais ampla, acometimento de outros órgãos na vigência de uma patologia primária do cólon ou do reto. Seria uma etapa subsequente do processo. Quanto ao sangue oculto, já explicamos anteriormente o porquê não seria adequado.
Alternativa D: INCORRETA. Como há um achado de exame físico que denota uma anemia hipocrômica, poderíamos prescrever sulfato ferroso em dose plena, com objetivo de reduzir o impacto da perda de sangue no organismo do paciente. Porém, como vimos, pela idade do paciente e pela anemia indicar um sangramento a longo prazo, não podemos apenas observar este paciente sem realizar uma investigação mais aprofundada do caso.
Alternativa E: INCORRETA. O enema opaco é um exame de imagem contrastado que consiste em analisar a passagem do contraste pelo órgão, por meio da realização de várias imagens de raio-x. Porém, a característica do sangramento (hematoquezia) nos direciona para um sangramento de origem no cólon distal ou no reto. Sendo assim, o exame mais adequado, por ser direcionado para o cólon, que é o exame utilizado no rastreio das neoplasias colorretais, é a colonoscopia e não o enema baritado.

Resposta: Alternativa B.