Dica do autor: O quadro clínico apresentado é típico de ascite em paciente com hepatopatia crônica avançada por vírus C. A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, sendo o principal mecanismo envolvido a hipertensão portal. Com a elevação da pressão nos vasos esplâncnicos, ocorre extravasamento de líquido rico em sódio e água para o espaço peritoneal, formando um transudato. O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) é a ferramenta mais confiável para diferenciar transudato de exsudato na ascite: valores ≥1,1 g/dL sugerem hipertensão portal, enquanto valores <1,1 indicam outras causas, como infecção ou neoplasia. A contagem de células <250/mm³ e a proteína total baixa também reforçam tratar-se de um transudato, típico da cirrose hepática.

Alternativa A: INCORRETA. Exsudato peritoneal por infecção bacteriana espontânea (PBE) geralmente cursa com contagem de polimorfonucleares >250/mm³ e sinais clínicos sistêmicos, como febre e dor abdominal. No caso descrito, o líquido ascítico tem baixa celularidade e aspecto claro, sem sinais inflamatórios, afastando a hipótese de exsudato inflamatório infeccioso.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta líquido ascítico com GASA elevado (1,5 g/dL), baixa proteína total (1,1 g/dL) e achados clínicos de cirrose hepática descompensada. Esses dados caracterizam um transudato peritoneal, cujo principal mecanismo fisiopatológico é o aumento da pressão hidrostática nos vasos esplâncnicos decorrente da hipertensão portal — uma complicação comum na hepatopatia crônica avançada.

Alternativa C: INCORRETA. A carcinomatose peritoneal costuma gerar exsudato, com proteínas totais elevadas (>2,5 g/dL) e GASA baixo (<1,1 g/dL), além de celularidade aumentada e possível presença de células neoplásicas. O perfil bioquímico do líquido ascítico no caso não é compatível com esse diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a insuficiência cardíaca direita possa causar ascite com GASA elevado, essa condição é caracterizada por hepatomegalia, refluxo hepatojugular e BNP elevado, sem os sinais típicos de hepatopatia avançada. A insuficiência ventricular esquerda isolada raramente causa ascite significativa. O quadro clínico do paciente favorece muito mais uma etiologia hepática.

Alternativa E: INCORRETA. A pancreatite crônica pode causar ascite exsudativa com alto teor de proteínas e de amilase no líquido ascítico, devido ao extravasamento enzimático. No entanto, o paciente não apresenta dor abdominal intensa, elevação de enzimas pancreáticas ou história prévia compatível, além de o líquido não mostrar características bioquímicas sugestivas dessa etiologia.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª ed.

• UpToDate. Evaluation of ascites in adults.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20ª ed.

• SBH. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia.