Dica do autor: O quadro descrito é clássico de perfuração de víscera oca com peritonite e choque séptico em evolução. O pulo do gato nesses pacientes é lembrar que o tempo até o controle da fonte (cirurgia) importa muito, mas antes de mandar para a sala de operação você tem que garantir as condições fisiológicas mínimas: garantir via aérea se houver necessidade, otimizar a volemia e a perfusão, e iniciar antibiótico de amplo espectro para atenuar a resposta inflamatória e bactérias intraperitoneais. O tratamento inicial é essencialmente de ressuscitação — acesso venoso calibroso (duas vias calibrosas), reposição volêmica com cristaloides (dose inicial grande, geralmente 1–2 L rápido e totalizando cerca de 30 mL/kg; na prática operativa em choque hipovolêmico/séptico costumam-se administrar 2–3 L rapidamente), monitorização básica (sinais vitais, débito urinário, glicemia, gasometria se disponível) e início precoce de antibiótico que cubra Gram-negativos e anaeróbios. Vasopressores são usados quando a hipotensão persiste apesar da reposição volêmica adequada — não são a primeira medida. Monitorização invasiva específica (cateter de Swan-Ganz) não é rotina pré-operatória em urgência; já a monitorização arterial e acesso venoso central podem ser úteis. Omeprazol intravenoso não trata a causa nem altera o prognóstico agudo da perfuração; é supérfluo no manejo inicial. No fim das contas, o objetivo é estabilizar rapidamente o paciente para que o cirurgião faça o controle da fonte o quanto antes.

Alternativa A: INCORRETA. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz (cateter de artéria pulmonar) não é a prioridade nem é rotineira em uma emergência abdominal perfurativa. Em situações agudas, a avaliação clínica, acesso venoso calibroso, monitorização não invasiva e, se necessário, acesso arterial e central são suficientes. O Swan-Ganz é reservado para casos selecionados de investigação hemodinâmica complexa ou falha terapêutica, não para a ressuscitação inicial antes da laparotomia.

Alternativa B: CORRETA. A prioridade imediata é estabelecer acesso venoso adequado e iniciar reposição volêmica com cristaloides (vários litros rapidamente, geralmente na ordem de 2–3 L como inicial) para corrigir hipotensão e melhorar perfusão. Paralelamente, iniciar antibiótico empírico de amplo espectro contra Gram-negativos e anaeróbios é fundamental e diminui mortalidade em infecções abdominais com contaminação. Essa abordagem permite estabilizar o paciente para transferência rápida ao centro cirúrgico para controle da fonte.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação traqueal imediata não é mandatório em todo paciente com perfuração; é indicada se houver insuficiência respiratória, risco de broncoaspiração, rebaixamento do nível de consciência ou se for impossível manter oxigenação e ventilação adequadas. No caso descrito, a saturação está em 92% com 2 L/min e o principal problema é a instabilidade circulatória e a peritonite — planejar e condicionar a via aérea é importante, mas intubar de rotina antes da ressuscitação não é a conduta padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Administração intravenosa de omeprazol não é medida prioritária no manejo inicial de perfuração com pneumoperitônio e choque. PPI pode ser considerado em pacientes com suspeita de sangramento digestivo alto, mas não altera o tratamento da perfuração ou o quadro séptico agudo; não substitui reposição volêmica e antibiótico precoce.

Alternativa E: INCORRETA. Drogas vasoativas (ex.: noradrenalina) são indicadas quando, após reposição volêmica adequada, a hipotensão persiste — ou seja, não são a primeira intervenção. Aplicá‑las antes da tentativa de correção volêmica pode mascarar hipovolemia e agravar perfusão tecidual. Portanto, são complementares e condicionadas à falha da ressuscitação volêmica inicial.

Resposta: Alternativa B